Infections cutanées bactériennes, signes de gravité & traitement

Infections cutanées bactériennes, signes de gravité & traitement

-----------------------------
Rédigé le 10/04/2019
Actualités médicales
-----------------------------


Dermohypodermites bactériennes, fasciite nécrosante, infection bactérienne de plaie chronique, furoncle, anthrax, furonculose, abcès, impétigo… Certaines de ces infections, fréquentes en pratique de ville, restent le plus souvent sans gravité tandis que d’autres sont des urgences vitales. Le point sur les infections cutanées bactériennes courantes avec Christine Revel*, du service des bonnes pratiques professionnelles à la HAS.

La HAS, la SFD* et la SPILF** ont actualisé la recommandation de bonne pratique en matière de prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes. À qui s’adressent-elles ?

Les infections cutanées bactériennes sont un motif fréquent de consultation en pratique quotidienne de médecine générale, de dermatologie ou de pédiatrie. Cette recommandation s’adresse donc prioritairement aux généralistes et aux professionnels de santé de premier recours. Elle précise le type d’antibiothérapie réalisable en ambulatoire (maximum 7 jours) ainsi que les situations où un avis hospitalier est nécessaire sans réaliser d’examens complémentaires, ni débuter une antibiothérapie probabiliste au préalable.

Quelles sont les infections cutanées bactériennes nécessitant une hospitalisation en urgence ?

La fasciite nécrosante (FN) et les dermohypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN) présentent souvent une évolution fulminante, mettant en jeu le pronostic vital. C’est une urgence médico-chirurgicale dont le diagnostic reste essentiellement clinique. Il n’est donc pas recommandé de pratiquer des examens complémentaires afin de ne pas différer la prise en charge hospitalière. L'IRM ne doit être pratiquée que si le doute diagnostique persiste et ne doit pas non plus retarder le geste chirurgical.

Dans le cas des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN) doit-on systématiquement hospitaliser ?

Une hospitalisation en urgence doit être effectuée si le patient présente d’emblée des signes de gravité locaux ou généraux (cf. encadré), un risque de décompensation d’une comorbidité, un risque de non-observance, une obésité morbide (IMC>40) ou s’il s’agit d’un patient de plus de 75 ans polypathologique ou d’un bébé de moins d’un an.

Dans les autres cas, les DHBNN peuvent être traitées par antibiothérapie générale de 7 jours. L’hospitalisation est néanmoins recommandée en cas d’évolution défavorable dans les 24 à 48 h après l’instauration de l’antibiothérapie.

Si une plaie chronique (escarre, ulcère de jambe) semble infectée, l’avis d’un spécialiste est-il souhaitable ?

Tout dépend de la présentation clinique de la plaie. Si l’on se trouve devant une DHBNN en contiguïté de la plaie ou s’il y a abcès ou suppuration franche au sein de la plaie, on suivra les recommandations liées à une DHBNN ou à l’abcès cutané (voir ci-dessous). En l’absence de DHBNN ou de suppuration franche, le diagnostic d’infection bactérienne d’une plaie est difficile. Un avis spécialisé est alors recommandé.

Par ailleurs, en cas de suspicion d’atteinte osseuse, le diagnostic et la prise en charge doivent être multidisciplinaires et spécialisés.

Et dans le cas du furoncle ?

Dans le cas d’un furoncle isolé, de simples soins locaux suffisent. Un furoncle compliqué relève d’une antibiothérapie orale de courte durée (5 jours) en complément des mesures d’hygiène. Chez l’enfant, les formes compliquées abcédées sont plus fréquentes et nécessitent l’avis d’un pédiatre hospitalier.

En cas de furonculose, l’antibiothérapie orale sera de 7 jours suivie d’une décolonisation des gîtes bactériens du patient et de son entourage.

Quel est le traitement recommandé pour un abcès cutané ?

Le traitement est médico-chirurgical avec une antibiothérapie d’une durée de 5 jours en complément d’une incision et d’un drainage de la lésion abcédée.

Dans les formes graves d’impétigo, doit-on prendre en compte le risque d’infection par un SARM ?

En France, le taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est faible parmi la population de SA communautaires. Il n’est donc pas justifié d’en tenir compte pour le traitement probabiliste de première intention d’une forme grave d’impétigo quand on a recours à une antibiothérapie orale. Cette antibiothérapie d’une durée de 7 jours sera démarrée sans attendre les résultats du prélèvement bactériologique.

Doit-on rechercher une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique dans les suites d’un impétigo ?

La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique ne survient que de façon exceptionnelle en France. Son dépistage systématique n’est donc pas recommandé.

Signes de gravité d’une DHBNN

Signes généraux de sepsis ou de choc toxinique

  • Extension rapide des signes locaux en quelques heures
  • Douleur très intense, impotence fonctionnelle
  • Signes locaux : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale
  • Aggravation des signes locaux dans les 24 à 48 heures malgré l’instauration d’une antibiothérapie adaptée

* Propos recueillis par Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press

Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes

_______________

* La SFD : Société française de dermatologie.
** La SPILF : Société de pathologie infectieuse de langue française.


Sources WebZine HAS https://webzine.has-sante.fr/portail/jcms/c_2911651/fr/infections-cutanees-bacteriennes-signes-de-gravite-traitement