Orientation diagnostique: Prurit

D'après Thomas.H de MedG

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Définition : sensation qui provoque le besoin de se gratter

1) Etiologie ¹

• Prurit diffus avec lésions spécifiques

Mnémo : PLUMAGE 

ETIOLOGIE	CLINIQUE	PARACLINIQUE
Psoriasis	Tache érythémato squameuse arrondie ± blanchâtre (prurigineux dans > 50% des cas)	–
Lichen plan	Papule brunâtre, recouverte de stries blanchâtre, symétrique, prédominant face antérieure des poignets, avants-bras, coudes, genoux et région lombaire ± lésions muqueuses associés (buccales) : lésions blanches réticulées, érythémateuses ou érosives non-prurigineuses	Biopsie cutanée : infiltrat cellulaire dermique superficiel en bande
Urticaire	Papule oedematiée rosée, fugace, migratrice ± formes avec dermographisme ; mastocytose cutanée chez l’enfant	–
Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary(lymphome T cutané)	Sujet > 50 ans Placard érythémateux et squameux, évoluant en infiltration avec squames peu épaisses et prurit insomniant Syndrome de Sézary : forme érythrodermique et leucémique	Biopsie cutanée 0
Auto-immun (dermatose bulleuse)	Lésion pseudo-urticariennes et bulleuses (pemphigoïde) Lésions vésiculeuses ou bulleuses (dermatite herpétiforme)	Biopsie cutanée (immunofluorescence directe)
Gale	Sillon scabieux. Prurit à recrudescence nocturne épargnant le visage. Collectif	–
Eczema (de contact ou dermatite atopique)	Placard érythémato-vesiculeux	–

• Prurit diffus sans lésion spécifique (prurit « sine materia »)

ETIOLOGIE	CLINIQUE	PARACLINIQUE
Affection générale *	Signes généraux parfois présent	Selon pathologie
Médicament	Interrogatoire	–
Environnement ¤	Interrogatoire	–
Psychogène	Diagnostic d’élimination (mais pas idiopathique) ± pathologie psychiatrique associée, évènement stressant déclenchant	–

* Affection générale = mnémo CHEMIIN
– Cholestase
– Hémopathie (lymphome, Vasquez)
– Endoc  : dysthyroïdie (hypo– ou hyperthyroïdie)
– Martiale et vitaminique (carences)
– Infectieux (VIH, VHB, VHC, ascaridiose, toxocarose, anguillulose…)
– Insuffisance rénale chronique (au stade de dialyse ++)
– Neuro (atteinte centrale)

¤ Principales causes environnementales :
– agent irritant ou caustique (antiseptiques, produits d’hygiène parfumés…)
– prurit aquagénique (éliminer un Vasquez)
– xérose (« prurit sénile » ⁰)

• Prurit localisé

Du cuir chevelu
– pédiculose
– intolérance / eczéma de contact
– état pelliculaire simple
– psoriasis et dermatite séborrhéique
– « névrodermite » = lichenification de la nuque

Autres localisations :
– mycose
– parasitose : autochtones (dermatite des nageurs) et helminthiases tropicales (onchocercose, loase, filariose lymphatique, bilharziose…)
– piqûre insecte / végétaux

• Remarque : dermatoses non prurigineuses ⁰

Psoriasis (50%)
Pemphigus (contrairement aux autres dermatoses bulleuses)
Maladies éruptives de l’enfant (n’incluent pas la varicelle)
Acné
Syphilis

2) Orientation diagnostique

A) Clinique ¹

Anamnèse
– Localisation, horaire, circonstances aggravantes (hypersudation, repas, douche…) ou apaisantes (bains froids…)
– Altération de la qualité de vie (insomnie, trouble du comportement…)

Clinique : 3 signes à rechercher
– lésions de grattage = excoriation, strie linéaire, ulcérations, prurigo (papulo-vésicule), lichenification, surinfection
– lésions spécifiques
– signes généraux

Note : lors de la grossesse, un prurit peut être lié à une cholestase intra-hépatique (prurit sine materia) ou à des dermatoses bulleuses auto-immunes spécifiques de la grossesse (pemphigoïde, éruption polymorphe de la grossesse)

B) Paraclinique ¹

En cas d’absence de lésion spécifique et d’orientation clinique

BILAN DE PREMIÈRE INTENTION DEVANT UN PRURIT ‘SINE MATERIA’

Bio : – NFS plaquettes – γGT, PAL – créatinémie – TSH – sérologies VIH, VHB, VHC

Imagerie : RxT, écho abdo

(pas d’indication à la biopsie)

Remarque ⁰
– possible ajout de la ferritinémie dans le bilan de base
– en cas de bilan négatif, chez le sujet âgé, possible biopsie cutanée pour éliminer une dermatose auto-immune (et conclure à un prurit sénile)

C) Synthèse ⁰

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

(attention, erreur : dans les causes avec signe dermato spécifique, il faut lire Mycosis fongoïde au lieu de Martiale – MaJ en cours)

3) Traitement symptomatique ¹

Toujours penser au traitement étiologique

RHD et PEC non-médicamenteuse :
– limiter les facteurs irritants (produits médicaux ou cosmétiques, vêtements serrés et rèches – éviter la laine ⁰)
– se couper les ongles (éviter les lésions de grattage)
– photothérapie, crénothérapie⁰…

PEC médicamenteuse : rarement utile !! Spécialiste.
– hydroxyzine + doxépine le soir, pour diminuer le prurit nocturne
– assurer une bonne hydratation cutanée dans les xéroses, notamment par des émollients ou savon surgras
– dermocorticoïdes possibles dans les lésions inflammatoires, provoquées par le grattage (non-recommandés en cas de prurit isolé)

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Sources: Fiche MedG http://www.medg.fr/prurit2/

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 109 (référentiel de dermatologie)
2 :  [pas de CC/RCP]

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