Poser la pompe à bolus ou PCA par voie :

  • Sous cutanée
  • IV périphérique
  • IV sur PAC

Analgésique utilisé :

  • Morphine chlorhydrate                                   
  • ou Oxycodone                                          

Volume résiduel

  • 100ml                                                          
  • ou Autre                                                           

Concentration 

  • 10mg/ml                                                      
  • ou 20mg/ml                                                      
  • ou 5Omg/ml
  • ou 100mg/ml                                                     

Prescription initiale :

  • Dose /jour : ______
  • Dose /heure

Bolus ou doses supplémentaires : 

(Ces 3 variables sont indépendantes ; par exemple vous pouvez proposer des bolus tous les 5 mn mais seulement 3 par heure)

  • Dose autorisée :___
  • Délai entre 2 bolus (période refractaire):___
  • Nombre maximal de bolus autorisé par heure:___

Dose totale maximale quotidienne d’antalgique :

dose horaire X 24 + dose bolus X nombre maximal de bolus autorisé /heure X 24 =_______

 

Ordonnance pour _________jours

 

Date :