Arbre décisionnel: Diarrhée aiguë

Arbre décisionnel: Diarrhée aiguë

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Rédigé le 01/04/2019
Lecture du jour
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D'après Thomas.H de MedG.  Items ECNi 172 et 283


!! Urgences !!

CLINIQUE
 signe de gravité

Définition : mission de plus de 300g /j de selles (ou au moins 3 selles liquides ou très molles par jour 0), d’apparition souvent brutale et depuis < 14 jours. On parle de diarrhée prolongée entre 2 et 4 semaines, et de diarrhée chronique au-delà de 4 semaines.

Les cas groupés sont des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) relevant d’une PEC spécifique.

1) Etiologies 0

A) Infectieux

Peuvent-être séparé selon le tableau clinique. Cependant, la corrélation n’est pas parfaite !

  • Syndrome de gastro-entérite

ETIOLOGIE

EPIDÉMIOLOGIE

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Virale

transm. : salive 
incub : 2-3j

sd gastro-entérite

± Ag dans selle

Remarque :
– les principaux virus sont : calcivirus (adulte), rotavirus (enfant), adénovirus, astrovirus
– Campylobacter, Yersinia et Salmonelle mineure peuvent mimer un tableau de gastro-entérite mais sont alors spontanément favorable

  • Syndrome cholériforme

ETIOLOGIE

EPIDÉMIOLOGIE

CLINIQUE

PARACLINIQUE

S. aureus

transm. : produits laitiers, patisserie
incub : 2-4h

sd cholériforme 
vomissement maj.

 

C. perfringens

transm. : viande en sauce réchauffée 
incub : 8-24h

sd cholériforme 
diarrhée maj.

 

Bacillus cereus

transm. : riz, purée, soja 
incub : 1-16h

sd cholériforme

 

Choléra

transm. : eau 
incub : qques h. à 5-6j

sd cholériforme sévère !

 

Turista
(E. Coli
entérotoxinogène

transm. : eau 
incub : qques h. à 1-2j

sd cholériforme modéré

 

Note 1A : les virus responsables de gastro-entérite, et les cryptosporidies peuvent également à l’origine d’un syndrome cholériforme (cryptosporidium parvum ou hominis chez l’immunocompétent).

  • Syndrome dysentérique

ETIOLOGIE

EPIDÉMIOLOGIE

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Campylobacter jejuni

transm. : volaille, lait, eau 
incub : 1-3j

sd dysentérique classique modéré

 

Yersiniose

transm. : porc mal cuit 
incub : 3-7j

tableau pseudo appendiculaire 
Erythème noueux, arthralgie, ostéite

 

Shigelle

transm. : eau, nourriture 
incub : 2-5j

sd dysentérique classique de sévérité variable

 

Salmonelle mineure

transm. : viande, volaille, fruit de mer, oeuf, lait 
incub : 12-24h

sd dysentérique non sanglant

 

E. coli entéro-invasif

transm. : eau, nourriture 
incub : ?

sd dysentérique modéré

 

E. coli entéro-hémorragique

transm. : boeuf mal cuit 
incub : 3-8j

sd dysentérique hémorragique 
Risque de SHU

 
  • Autres étiologies infectieuses particulières

Dans certaines situations précises, il faut savoir évoquer d’autres causes

ETIOLOGIE

EPIDÉMIOLOGIE

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Déséquilibre de la flore

post-ATB

diarrhée bénigne

C. difficile

post-ATB

diarrhée verdatre

toxines dans selle
pseudo-mb à la recto-sigmoïdoscopie

Klebsielle

post-ATB

colite hémorragique

 

Paludisme
fièvre typhoïde

voyageur

fièvre

FGE
Bilan hépatique

Parasite / champignons*

voyageur ou ID°

sd classique sans amélioration

 

CMV

ID°

colite

coloscopie

Infection non dig.

nourrisson

symptôme extra-dig.

(selon symptôme)

* Principales causes parasitaires / mycosiques :
– chez l’immunodéprimé => cryptosporidiose, microsporidiose, isosporidiose
– sd dysentérique => amibe et bilharziose
– sd cholériforme => giardiose, ascaris, anguillulose, ténia et ankylostomose

B) Non-infectieux

Effet indésirable médicamenteux : quasiment tous les médicaments peuvent entraîner une diarrhée, jusqu’à 2 mois après l’arrêt ! Les plus souvent retrouvé sont les ATB, les beta-bloquant, les AINS, les anti-acides et les biguanides.

Trouble alimentaire : souvent résolutive en quelques heures
– « indigestion »
– allergie alimentaire (associé à un urticaire): protéines de lait de vache ++ (APLV) 1B
– fausse allergie alimentaire (aliment riche en histamine : chocolat, thon, fraise)
– intolérance au lactose
– champignons

 Cause chronique débutante

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

3 facteurs modifient la PEC diagnostic

> Contexte particulier : Prise de nouveau médicament / ATB, retour voyage, immunodépression.

> Tableau clinique

 

SD GASTRO-ENTÉRITE

SD CHOLÉRIFORME

SD DYSENTÉRIQUE

Physio

invasion sans lésion

stimulation sécrétion hydro-électr.

invasion muqueuse intest.

Diarrhée

selles molle

profuse, aqueuse

glairo-sanglante, purulente

Sp dig

douleur abdo, NV

peu sf vomissement

sd rectal (ténesme et épreintes)

Sp extra-dig

sd pseudo-grippal

Fièvre ++ (sauf amoebose)

Incubation

qques jours

qques heures

qques jours

Evolution

toujours bénigne

risque déshydratation

risque dissémination hématogène et perforation colique

> Signes de gravité

Signes de gravité clinique
– sepsis sévère ou choc septique
– déshydratation cellulaire sévère (≥ 8 % 1A ou 10 % 1B)
– intolérance digestive totale (= vomissements incoercibles?)
– décompensation de tare
– signe de colectasie / syndrome pseudo-occlusif
– signe d’anémie 0
– troubles neurologiques : conscience anormale, léthargie, irritabilité, convulsions 1B
– impossibilité ou échec du SRO 1B

Signes de gravité lié au terrain

– âge < 3 mois
– femme enceinte
– diarrhée fébrile en retour de zone d’endémie palustre
– risque de mauvaise compliance : mauvaise compréhension des parents, milieu social difficile 1B
– hypochloridie (gastrectomisé, traitement anti-sécrétoire) 0
– traitement inhibiteur du péristaltisme abdominal (neuroleptique, opiacé)  0
– Immunodépression, drépanocytose 1B

B) Paraclinique 1A

Dans la grande majorité des cas, gastro-entérite simple sans examen complémentaire

Bilan de 1ere intention devant un syndrome dysentérique (systématique)

BILAN DEVANT UN SYNDROME DYSENTÉRIQUE

NFS, CRP, hémoculture 
Coproculture sur milieu sélectif 
Recto-sigmoïdoscopie

Autres examens selon terrain spé

EXAMEN

INDICATION

Examen parasito des selles

– diarrhée > 7j ou 3j sous ATB 
– Retour de voyage 
– ID°

Recherche de toxine A et B de C.difficile

– diarrhée nosocomiale 
– Ttt ATB (ou chimio 0) dans les 3 mois

Autre

selon étio suspectée

C) Synthèse 0



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3) PEC symptomatique 1A

Hospitalisation si signe de gravité

  • Equilibre hydro-électrolytique et nutrition

Réhydratation orale ++ , IV si besoin

– Eau minérale (pas d’eau pure ou de soda 1B)
– Soluté de réhydratation orale (SRO) : Total 250 mOsm/L, Na = 50 mM, Cl = 80 mM, K = 20-25 mM 1B
– Voie IV : perfusion de 50 % des pertes volumiques sur les 6 premières heures, et des 50 % restant sur les 18 heures suivantes

± Correction d’une acidose métabolique hyperchlorémique

Nutrition de l’enfant 1B
– Allaitement maternel : pas d’interruption
– Alimentation lactée : arrêt non-obligatoire, 4-6h max puis reprise de la préparation antérieure ou d’une préparation sans lactose pendant 1-2 semaines si forme grave / hospitalisation
– Alimentation diversifiée : aucun régime n’a démontré son efficacité

  • Traitement symptomatique

Anti-diarrhéique
– Lopéramide : Ralentisseur du transit et anti-sécrétoire.
CI si diarrhée invasive ou < 30 mois (ou 2 ans 1B)
– Racecadotril : Anti-sécrétoire
– Diosmectite : pansement gastrique. Peu efficace mais innocuité

Autres symptomes 
– anti-émétique
– antalgique
– anti-spasmodique

  • Traitement antibiotique

Non indiqué sauf
– mauvaise tolérance (probabiliste) = quinolone 3-5j ou azithromycine 1j
– certaines bactéries (adaptée)

BACTÉRIE

ATB 1ÈRE INTENTION

ATB EN PÉDIATRIE 1B

Salmonelle majeure, shigelle

Quinolone ou C3G 3-5j

Azythro 3j PO ou ceftriaxone 3j IV

Campylobacter jejuni

Azithromycine 1j (forte dose) ou 5j

Azythromycine 3j PO, pas de ttt IV

Yersiniose

Quinolone 7j

Bactrim 5j PO, ou ceftriaxone 5j IV

E.coli (sf O157H7) 0

Quonolone 3-5j

 

Choléra

Doxycycline 1j

 

C. difficile

Métronidazole 10j

 
  • Mesure d’hygiène

Désinfection, isolement pour C. difficile 0

Eviction obligatoire pour les shigelloses, diarrhées à E. Coli entérohémorragique, typhoïde et paratyphoïdes : jusqu’à rédaction d’un certificat attestant de 2 copro négatives à ≥ 24h d’intervalle, effectuées ≥ 48h après la fin de l’ATBthérapie 1B


Sources: MedG http://www.medg.fr/diarrhee-aigue/

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 172 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Diarrhée aiguë (référentiel des enseignants de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
: [pas de RCP/CC]


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