Arbre décisionnel: Insuffisance rénale aigüe

Arbre décisionnel: Insuffisance rénale aigüe

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Rédigé le 11/03/2019
Lecture du jour
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D'après Thomas.H de MedG


!! URGENCES !!

ETIOLOGIE / CLINIQUE

Toute IRA est une urgence


Définition : Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire, se traduisant par une augmentation de la créatininémie

1) Etiologie 1A

On peut les séparer selon le type physiopathologique :
– causes pré-rénales ou fonctionnelles (70%) : diminution de la pression de perfusion rénale.
– causes post-rénales ou obstructives (15%)  : obstacle à l’écoulement des urines bilatéral ou sur rein unique.
– causes rénales ou organiques (parenchymateuse) (15%) : lésion anatomique des reins.

Note 1B : l’IRA lors du myélome peut passer par tous les mécanismes et impose une recherche d’autant mieux documentée.

A) Fonctionnelle 

Oligurie avec fonction natriurique normale (urines pauvres en Na+ et riche en K+) et réabsorption accrue d’urée. S’améliore après revascularisation.

ETIOLOGIE

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Hypovolémie vraie

déshydratation extracellulaire

Fonction natriurétique normale, urée plasmatique élevée
Hypernatrémie

Hypovolémie relative

Signe de choc ou OMI

Fonction natriurétique normale, urée plasmatique élevée
Hypernatrémie

Trouble hémodynamique local

Prise de médicament (AINS, IEC, ARA2)

Fonction natriurétique normale, urée plasmatique élevée
Normonatrémie

* causes d’hypovolémie relative :
– état de choc
– insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique décompensée (syndrome hépato-rénal), syndrome néphrotique sévère

B) Obstructive 

Diurèse souvent conservée. Dilatation des cavités pyélocalicielle (parfois absente). Souvent douloureux.

ETIOLOGIE

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Lithiase urinaire (bilat. / rein unique !)

Douleur ++

Hématurie
ASP (calcul)
Echo (dilatation pyelocalicielle)

Compression extrinsèque tumorale

Masse au TR ou ATCD de cancer pelvien

Echo (dilatation pyelocalicielle)
TDM

Rétention aiguê d’urine

Globe urinaire

Echo (dilatation pyelocalicielle)

Fibrose rétro-péritonéale

Pathologie inflammatoire chronique

TDM
(absence de dilatation à l’echo !)

C) Organique

Trouble de la fonction natriurique (urine riche en Nasauf néphropathie glomérulaire). Non améliorée par la revascularisation.

ETIOLOGIE

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Nécrose tubulaire aigüe (NTA) [80%]

Contexte ischémique ou toxique
Pas d’HTA / OMI

Pas d’anomalie du sédiment urinaire à la BU (PBR inutile)

Néphrite tubulo-interstitielle aigüe (NIA) [10%]

Contexte infectieux ou allergique
Pas d’HTA / OMI

PBR

Néphropathie vasculaire aigüe [5%]

HTA et autre FdR CV

 

Néphropathie glomérulaire aigüe (SNA et GNRP) [5%]

HTA / OMI

Protéinurie majeure, hématurie
PBR (sauf SNA enfant)

 2) Orientation diagnostique

Pour le diagnostic d’insuffisance rénale aigüe, cf fiche « Elévation de la créatininémie« 

A) Clinique 0

 Tableau
– Signe urologique => cause obstructive
– Contexte d’hypoperfusion rénale et amélioration post-rehydratation => cause fonctionnelle
– Tableau sévère avec comorbidité, pas d’amélioration après reperfusion => cause organique

B) Paraclinique 

Echographie rénale 1A systématique en première intention. Elle permet d’affirmer ou d’infirmer une cause obstructive. En cas de doute et si négative, nouvel examen à 48h

Biologie sanguine / urinaire 1A : Permet en général de différentier une cause fonctionnelle et organique. Les principaux points sont :

CRITÈRE

IRAF

NTA

Urémie / créatininémie

> 100

< 100

Natriurèse

< 20 mmol/L

> 40 mmol/L

U/P urée
U/P créatinine

> 10
> 30

< 10
< 30

Sédiment urinaire 0
– souvent anormal dans les causes obstructives (hématurie)
– normal dans les causes fonctionnelles
– variable dans les causes organiques

C) Synthèse 0



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Sources: Fiches MedG http://www.medg.fr/od-ira/

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CUEN 7e édition 2016 (référentiel de néphrologie)
1B : CFU 2013 (référentiel d’urologie)
:  [pas de CC/RCP]


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