Reco: Gestion des AVK chez l'adulte

Reco: Gestion des AVK chez l'adulte

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Rédigé le 05/03/2019
Lecture du jour
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Après plus de 40 ans d’utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes telles que la fibrillation auriculaire, les valvulopathies et les maladies thromboemboliques veineuses.

Malgré les recommandations existantes, les AVK tiennent toujours une place importante dans la iatrogénie médicamenteuse (accidents hémorragiques et récidives thrombotiques). L’enquête ENEIS a mis en évidence que les anticoagulants, dont les AVK, arrivent en France au premier rang des médicaments responsables d’accidents iatrogènes graves (37 % en 2004 et 31 % en 2009 des événements indésirables graves rapportés liés au médicament).

L’étude EMIR en 2007 avait montré que les AVK correspondaient toujours à la plus forte incidence d’hospitalisation pour effets indésirables (12,3 %). On estime à environ 5 000 le nombre d’accidents mortels liés aux hémorragies sous AVK par an.

Message clés

  1. La prescription ne se conçoit que dans les indications validées, après évaluation individuelle des risques thrombotiques et hémorragiques, ainsi que des interactions possibles avec les pathologies et traitements associés. L’évaluation doit aussi tenir compte du contexte médicosocial, de l’âge et des fonctions cognitives du patient et/ou de la personne référente, en raison des contraintes liées au traitement.
  2. La vérification de contre-indications absolues ou relatives est un préalable à l’instauration d’un traitement par AVK
  3. L’INR (International Normalized Ratio), permet de déterminer la dose efficace pour le patient. L’INR « cible » est la valeur d’INR à atteindre pour obtenir un traitement équilibré :
    • la zone thérapeutique se situe pour la plupart des indications entre 2 et 3 (INR cible de 2,5) ;
    • il peut être plus élevé chez certains patients porteurs de prothèses mécaniques (jusqu’à 4).
  4. L’INR doit être réalisé au minimum une fois par mois (plus fréquemment en début de traitement et à chaque fois que l’on peut craindre sa modification).
  5. La réévaluation régulière du bénéfice/risque est indispensable tout au long du traitement par AVK (le plus souvent annuelle).
  6. Il n’est pas recommandé de proposer le remplacement d’un traitement AVK par un anticoagulant oral direct chez un patient bien équilibré n’ayant présenté aucune complication hémorragique ou récidive thrombotique.
  7. La prise en charge d’un patient sous AVK nécessite une véritable coordination des soins. En particulier, le biologiste doit connaître l’indication et l’INR cible afin de prévenir rapidement le médecin qui suit régulièrement le patient, et le patient en cas de résultats en dehors de la zone cible.
  8. La prescription et la délivrance d’un traitement par AVK doivent être accompagnées d’éléments d’éducation thérapeutique. Il faut notamment insister sur la nécessité de :
    • prendre le traitement sans oubli, tous les jours à la même heure ;
    • effectuer régulièrement une prise de sang pour mesurer l’INR ;
    • connaitre les risques liés à l’automédication ;
    • connaître les situations exposant à un déséquilibre du traitement et les signes évocateurs de surdosage.
  9. Un carnet d’information et de suivi doit être remis au patient, précisant notamment l’indication, les coordonnées du prescripteur, l’INR cible et la conduite à tenir en cas d’oubli de prise.
  10. La prescription des AVK est déconseillée chez la femme enceinte et au cours de l’allaitement (seul Coumadine® ne fait pas l’objet d’une contre-indication en cas d’allaitement). Une contraception est souhaitable chez les femmes en âge de procréer.

Comment instaurer un traitement par AVK ?

Avant l’initiation du traitement :

Faire un bilan d’hémostase (TP, TCA) afin de détecter d’éventuels troubles de l’hémostase et de pouvoir ainsi adapter au mieux la posologie initiale.

Faire un bilan rénal et hépatique avec une surveillance régulière (périodicité en fonction du statut rénal ou hépatique). Les AVK sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère et déconseillés en cas d’insuffisance rénale sévère.

Préférer un AVK à demi-vie longue et dont l’adaptation posologique est facilitée par la présentation : Warfarine (Coumadine®) ou en 2ème intention le Fluindione (Previscan®).  En raison  de leur demi-vie courte, l’Acenocoumarol (Sintrom®, Minisintrom®) ne sont pas recommandés.

  •  Si un patient est bien équilibré par un AVK à demi vie courte, respecter cette prescription tant qu’elle fait la preuve de son efficacité

En raison d’une action anticoagulante retardée et d’un effet procoagulant à la phase initiale, les AVK ne sont pas utilisés en traitement d’urgence mais en relais d’un traitement par héparine.

Détermination posologique :

La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre et dépend de la spécialité AVK utilisée (voir Annexe 1). Elle doit être adaptée en fonction des résultats d’INR.

  • Chez certains patients, une résistance génétique aux AVK peut nécessiter que l’on augmente largement les doses habituelles : n’hésitez pas à contacter l’établissement de référence en cas de posologies inhabituelles ou de « résistance » apparente au traitement lors de son initiation.
Chez le sujet âgé (> 75 an sou > 65 ans et polypathologiques), poids < 50kg, insuffiance hépatique, hypoalbuminémie la dose initiale doit être réduite d'un quart voire e moitié

Valeur cible de l’INR :

En dehors de tout traitement par AVK, l’INR d’un sujet normal est ≤ 1,2.

À l’exception de certaines situations spécifiques (valvulopathies et prothèses de valve cardiaque mécaniques notamment), un INR compris entre 2 et 3 est recherché (cible de 2,5), ce qui signifie que :

  • un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante,
  • un INR supérieur à 3 traduit un excès d’anticoagulation.
Un INR supérieur à 5 est associé à une majoration significative du risque hémorragique.
  • Effet retardé des AVK lors de l’initiation du traitement (au moins 2−3 jours) : le premier contrôle INR doit donc s’effectuer après la 3ème prise d’AVK (c’est-à-dire le matin du 4ème jour)
Cet INR à J4 permet également de détecter toute « hypersensibilité » éventuelle aux AVK.

Les contrôles suivants s’effectuent en fonction des résultats du premier INR, afin d’apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas, entre 3 à 6 jours après le 1er contrôle) : voir tableaux page suivante.

  • Evaluer le risque d’interactions médicamenteuses (voir Annexe 2) : risque de majoration de l’effet anticoagulant avec de nombreux médicaments (notamment allopurinol, fibrates, statines) et risque de diminution de l’effet thérapeutique avec de nombreux médicaments (notamment inducteurs enzymatiques).

Modalités de prises :

Si le traitement se fait en une seule prise quotidienne, celle-ci s’effectue de préférence le soir. Il ne faut jamais faire de dose de charge.

  • Un carnet de suivi doit être remis au patient et régulièrement consulté (carnet AVK) par l’ensemble des professionnels de santé : ne pas hésiter à le compléter.

Une éducation du patient est indispensable : s’assurer de la bonne compréhension du traitement et de sa surveillance par le patient ou son entourage le cas échéant (voir Annexe 3).

Si le patient présente des déficits cognitifs qui rendent l’éducation thérapeutique ou le suivi des pratiques difficiles, le médecin traitant pourra alors envisager l’intervention d’un SSIAD ou toute autre modalité de prise en charge adaptée.

Schéma d'initiation de la warfarine (coumadine chez les patients âgés de moins de 70 ans

  • INR cible 2,5
  • J1 : 1er jour de traitement AVK
  • Warfarine (Coumadine®) comprimes à 2 mg ou 5 mg

Jour

Dose mg avant INR

INR matin (entre… et …)

Saut de prise

Dose (mg) après INR

Intervalle entre 2 INR

J1

0

1 - 1,40

0

5 mg

2

J4*

5 mg

1 - 1,30

0

8 mg

3

J4

5 mg

1,30 - 1,60

0

7 mg

3

J4

5 mg

1,60 - 1,90

0

6 mg

3

J4

5 mg

1,90 – 2,20

0

5 mg

3

J4

5 mg

2,20 - 2,60

0

4 mg

3

J4

5 mg

2,60 - 3

0

3 mg

3

J4

5 mg

3 - 3,60

0

2 mg

3

J4

5 mg

3,60 – 4,40

1

1 mg

3

J4

5 mg

> 4,40

2

0 mg

1

Adapté de Crowther 1999) * J4 : jour de la 1ère détermination de l’INR

Pour la Coumadine®, diminuer la dose si association avec de la Cordarone®.

Schéma d'initiation du fluidione (previscon) chez les patients âgés de moins de 70 ans

  • INR cible 2,5
  • J1 : 1er jour de traitement AVK
  • Fluindione (Previscan®) comprimes à 20 mg

Jour

Dose cp avant INR

INR matin (entre… et …)

Saut de prise

Dose (cp) après INR

Intervalle entre 2 INR

J1

0

1 - 1,40

0

1 cp

2

J4*

1 cp

0 – 1,10

0

1,75 cp

 

J4

1 cp

1,10 – 1,30

0

1,50 cp

3

J4

1 cp

1,30 - 1,60

0

1,25 cp

3

J4

1 cp

1,60 - 1,90

0

1 cp

3

J4

1 cp

1,90 – 2,20

0

0,75 cp

3

J4

1 cp

2,20 - 2,60

0

0,50 cp

3

J4

1 cp

2,60 - 3

0

0,25 cp

3

J4

1 cp

3 - 3,60

0

0,12 cp

3

J4

1 cp

3,60 – 4,40

1

0,12 cp

3

J4

1 cp

> 4,40

2

0

1

D’après Cazaux et al, Thromb Haemost 1996,75 :731-733) * J4 : jour de la 1ère détermination de l’INR

Dispositif d'auto-mesure de l’INR :

COAGUCHEK INRANGE de la société ROCHE DIAGNOSTICS est remboursé dans certaines indications pour les enfants et chez les adultes porteurs de prothèses valvulaires mécaniques : Remboursement du CoaguChek INRange ® chez l'adulte au 15 août 2017

Ajustement posologique des AVK et surveillance

En début de traitement, des contrôles fréquents de l’INR doivent être réalisés jusqu’à ce que l’INR ait atteint la valeur cible souhaitée.

L’ajustement de la posologie des AVK s’effectue par paliers, en contrôlant l’INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation de sa valeur sur deux contrôles successifs :

Si l’INR cible n’est pas atteint, la posologie d’AVK doit être ajustée. Le premier contrôle de l’INR doit être fait 3 jours après la modification de posologie et les contrôles suivants à nouveau réalisés tous les 2 à 4 jours, jusqu’à obtention de l’INR cible

  • ajustement par pallier de 1mg pour la Warfarine
  • ajustement par pallier de ½ ou ¼ de comprimé pour la Fluindione

Quand l’INR cible est atteint et stabilisé, la posologie d’AVK doit être maintenue. Les contrôles de l’INR sont progressivement espacés en quelques semaines jusqu’à un intervalle maximal d’un mois.

INR cible 2,5

INR < 1.5

Augmenter la dose hebdomadaire de 15 %. Contrôle INR a J7 Discuter la mise en route d’un traitement héparinique

1.5 ≤ INR < 2

Ne rien changer* ou augmenter la dose hebdomadaire de 10%. Contrôle INR a J7

2 ≤ INR ≤ 3

Ne rien changer

INR < 4

Ne rien changer* ou diminuer la dose hebdomadaire de 10%. Contrôle INR a J7

4 ≤ INR < 6

  • Saut d’une prise - Suivi INR quotidien- Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
  • Diminuer la dose hebdomadaire de 15%- Monitorage de l’INR

6 ≤ INR < 10

  • Arrêt AVK
  • 2 mg de vitamine K par voie orale.
  • Suivi INR quotidien- Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
  • Diminuer la dose hebdomadaire de 15 à 20 % - Monitorage de l’INR

INR ≥ 10

  • Arrêt AVK
  • 5 mg de vitamine K par voie orale Monitorage de l’INR

* si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, on peut envisager de contrôler l’INR avant de modifier le dosage.

  • Rechercher la cause du déséquilibre de l’INR : oubli, interactions médicamenteuses, affections intercurrentes, changement dans le régime alimentaire (aliments riches en vitamine K).
  • Surveiller NFS plaquettes en cas de traitement au long cours (possibilité de saignement occulte).

Quelle doit être la durée du traitement

La durée de traitemetn dépend de la pathologie traitée

Indications

Durée de traitement

Prévention des complications thromboemboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes

Troubles du rythme supra-ventriculaires (fibrillations auriculaires et flutters auriculaires) selon les conditions suivantes

  • < 75 ans avec facteurs de risque (antécédent d’accident cérébral ischémique transitoire ou constitué, HTA, insuffisance cardiaque, diabète) En l’absence de facteur(s) de risque avant 75 ans, la prescription d’aspirine est recommandée.
  • > 75 ans après évaluation soigneuse du rapport bénéfice

A long terme

Valvulopathies mitrales (particulièrement le rétrécissement mitral) si facteur(s) favorisant(s) : FA ou flutter, antécédent thrombo-embolique, dilatation de l’oreillette gauche et/ou image de contraste spontané décelé en échographie transoesophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l’échocardiogramme.

A long terme

Prothèses valvulaires

  • prothèses mécaniques
  • prothèses biologiques

A long terme 3 mois

Prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués

Thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène...

Au moins 3 mois (la poursuite du traitement est discutée au cas par cas)

Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, ainsi que prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine

Contexte clinique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) :

Minimum 3 mois. A moduler en fonction du contexte clinique et de la présence de facteurs de modulation* :

MTEV  avec  facteur déclenchant  majeur   transitoire (chirurgie, immobilisation prolongée de 3 jours ou plus, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois)

3 mois

MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome des antiphospholipides)

≥ 6 mois, tant que le facteur persiste

MTEV idiopathique

≥ 6 mois

*La durée de traitement peut être allongée ou réduite en présence de facteurs de modulation : thrombophilie majeure connue, récidive de MTEV, risque hémorragique élevé, instabilité de l’INR…

Que faire en cas d'INR trop élevé ?

Un INR supérieur ou égal à 5 est associé à un risque hémorragique.

En l’absence de saignement ou en cas d’hémorragie non grave, et si l’environnement du patient le permet, la prise en charge ambulatoire est recommandée.

En cas de surdosage asymptomatique

En cas de surdosage asymptomatique ou d’hémorragie non grave, la vitamine K est administrée par voie orale quand la valeur de l’INR est supérieure ou égale à 6 :

INR Mesuré

INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)

INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5 – 3,5 ou 3 – 4,5)

 

INR < 4

Pas de saut de prise

 

Pas de vitamine K

 

4 ≤ INR < 6

Saut d’une prise

Pas de saut de prise

Pas de vitamine K

Pas de vitamine K

6 ≤ INR < 10

Arrêt du traitement par AVK

Saut d’une prise

1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

Un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue si le patient est porteur d’une prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale(1/2  à        1 ampoule  buvable  forme pédiatrique)

INR ≥ 10

Arrêt du traitement par AVK

Un   avis  spécialisé sans  délai  ou   une hospitalisation est recommandée

  • Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain. En cas de persistance d’un INR suprathérapeutique, reconduire les attitudes précédemment décrites.
  • La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie.
  • La surveillance ultérieure de l’INR est celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.

L’AVK est repris quand l’INR est de nouveau dans la zone thérapeutique mais en diminuant la posologie de 25 à 50 %.

En cas de surdosage symptomatique : hémorragie spontanée ou traumatique

En cas d'hémorragie grave ou potentiellement grave, la prise en charge hospitalière est recommandée

Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence d’au moins un des critères suivants :

  • abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique (TA, choc) 
  • localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel
  • absence de contrôle par les moyens usuels ;
  • nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique urgent en milieu hospitalier.

S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave.


Principales caractéristiques des AVK disponibles en France

Les AVK sont indiquées dans la prévention de la formation de thrombose ou d’embolie :

  • cardiopathies  emboligènes :    arythmie   complète   par   fibrillation   auriculaire  (ACFA), valvulopathies, prothèses valvulaires mécaniques (PVM), infarctus compliqué ;
  • infarctus du myocarde : prévention de la formation d’un thrombus mural) et prévention des récidives en cas de CI à l’aspirine ;
  • maladies thromboemboliques veineuses (MTV) : traitement de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire et prévention de leur récidive; prévention de thromboses sur cathéter
  • troubles de la coagulation.

DCI Nom commercial

Fluindione Previscan®, 20 mg

Warfarine Coumadine®, 2 mg et 5 mg

Acenocoumarol Sintrom®,     4      mg Minisintrom®, 1 mg

Demi-vie

31 h

35 – 45 h

8 – 11 h

Dose initiale

20 mg paliers de 5 mg (1/4 cp)

5 mg, paliers de 1 mg (½ cp à 2 mg)

4 mg paliers de 1 mg

Délai d’action

36 - 72h

Durée d’action

3 - 4 jours

4 jours

2 - 4 jours

Nombre de prise /j

1/j le soir

48 h+/-12 h

48 h+/-12 h

Principaux facteurs perturbant l’équilibre de l’INR

Sujet âgé, Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique, Poids < 50 kg, Événement               pathologique intercurrent,                      épisode          infectieux       aigu, Hypoprotidémie, Polypathologie, Alimentation riche en vitamine K, Médicaments/Plantes agissant sur le métabolisme hépatique

Allaitement

Contre-indiqué

1/j le soir

1/j le soir Possible : 2/j toutes les 12h

Allergie au blé

Contre-indiqué

Effets                 indésirables immun allergiques

Hypersensibilité humorale ou cellulaire sévère

Possible

Possible

Le Préviscan® n’existe qu’en France : penser à délivrer la quantité suffisante de comprimés pour les départs à l’étranger.

Intéractions médicamenteuse des AVK

Toute introduction ou arrêt d’un médicament doit s’accompagner d’une détermination de l’INR idem pour phytothérapie ou lors d’un changement important du régime alimentaire.

Substances

Risque

Niveau  de  l’interaction et recommandations

+ Acide acétylsalicylique

Majoration            du                             risque hémorragique, notamment en cas d’antécédent d’ulcère gastro- duodénal

Contre-indication

  • des doses anti-inflammatoires d’acide acétylsalicylique (≥ 1 g par prise et/ou ≥ 3 g/jour)
  • des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g/jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal.

Association déconseillée avec :

  • des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥

500 mg par prise et/ou < 3 g/jour) en l’absence         d’antécédent                         d’ulcère gastroduodénal

  • des doses antiagrégantes (de 50 à 375 mg par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Nécessité d’un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.

À prendre en compte avec :

  • des doses antiagrégantes (de 50 à 375 mg par jour)

+ Anti-inflammatoires non stéroïdiens

 

 

Augmentation  du risque hémorragique de l’anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les AINS)

Contre-indication

  • avec la phénylbutazone.

Association déconseillée :

  • avec les autres AINS.

Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique.

+ Miconazole

Hémorragies                                 imprévisibles, éventuellement graves

Contre-indication

+ Millepertuis

Diminution des concentrations plasmatiques de l’AVK, avec risque de baisse d’efficacité voire d’annulation de l’effet (risque thrombotique).           En  cas d’association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l’INR avant puis après l’arrêt du millepertuis.

Contre-indication

+ Phénylbutazone

Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les AINS).

Contre-indication

+ Anti-infectieux :

sulfaméthoxazole

+ Cytotoxique : fluorouracile

+   Antitussif    morphinique    : noscapine

Augmentation importante de l’effet de l’AVK et du risque hémorragique.

Association déconseillée

Si l’association ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l’INR et adaptation de la posologie de l’AVK pendant le traitement par cotrimoxazole et après son arrêt.

+ Glucocorticoïdes (sauf       hydrocortisone      en traitement substitutif)

Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l’AVK et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.

Précaution d’emploi

Lorsque l’association est justifiée,         renforcer         la surveillance : le cas échéant, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.

+ HBPM et apparentés (doses curatives et/ou sujet âgé)

Augmentation du risque hémorragique

Précaution d’emploi

Renforcer la surveillance clinique et, le cas échéant, biologique.

N.B. La période de relais HBPM/AVK est une situation à risque                           hémorragique augmentée.

+ Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Augmentation du risque hémorragique

Précaution d’emploi

Renforcer la surveillance clinique et, le cas échéant, biologique.

+ Certains antifongiques : itraconazole, fluconazole, voriconazole, éconazole.

: certaines céphalosporines, cyclines, les fluoroquinolones, macrolides (sauf spiramycine), sulfafurazol, sulfaméthizol

+ Antiparasitaire : proguanil

+ Antiarythmiques     :       amiodarone, dronédarone, propafénone

+ Hypolipémiants : fibrates, inhibiteurs de l’HMGCoa-réductase

+ Cytotoxiques

+ Autres : paracétamol, anti histaminiques H1, alpha-tocophérol, androgènes, cisapride, colchicine, danazol, disulfirame, hormones thyroïdiennes, méthyprednisolone, orlistat, fortes doses (4 g/jour), pentoxyphilline, tamoxifène, tibolone tramadol.

Augmentation du risque hémorragique

FREQUENT avec les antibiotiques

Précaution d’emploi

Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’anticoagulant oral pendant la durée de l’association et à son arrêt

+ Anticonvulsivants        inducteurs enzymatiques        :           carbamazépine, phénytoïne, fosphénytoïne, phénobarbital, primidone

+ Anti-infectieux : rifampicine, éfavirenz, névirapine, griséofulvine, inhibiteurs de protéases du VIH boostés par ritonavir

+ Immunodépresseurs :mercaptopurine, azathiprine

+ Autres : aminoglutéthimide, aprépitant, bosentan, sucralfate

Diminution de l’effet de l’AVK par augmentation de son métabolisme hépatique par                  l’anticonvulsivant inducteur.

Précaution d’emploi

Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’AVK pendant le traitement          par

l’anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt.


Sources OMEDIT PDF


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