D'après Thomas.H de MedG. Neuro-infectiologie Item ECNi148.
1) Généralité 1B
Définitions : Inflammation des enveloppes méningées due à un virus, sans (méningite) ou avec (méningo-encéphalite) atteinte encéphalique associée.
Les méningo-encéphalites infectieuses sont principalement virales, on en distingue 2 formes 1C : les formes avec réplication virale active (typiquement la méningo-encéphalite herpétique, qui fait l’objet d’une fiche distincte) et les encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM), les plus fréquentes, dans lesquelles l’encéphalite est consécutive à une réaction inflammatoire causée par le passage initial et transitoire du virus. La virologie est semblable entre les ADEM et les méningites virales.
Microbio :
– Entérovirus (90%) (échovirus ++, coxsackie 1C)
– Oreillons
– VZV (varicelle ou zona)
– Primo-infection à VIH
– Virus du groupe herpes (HSV1 > 2, CMV, EBV 1B, 1C, HHV6 1C)
– Virus chikungunya impliqué dans les méningo-encéphalites 1C
2) Diagnostic 1B
| CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| Syndrome méningé fébrile | Ponction lombaire +++ |
A ) Clinique
Méningite
– Début brutal, avec syndrome méningé intense mais d’allure bénigne
– Fièvre élevée
– Signes extra-méningés : trouble digestif, douleur musculaire, rash cutané…
Méningo-encéphalite 1C
– Troubles de la conscience, fluctuants ou prolongés
– Crises convulsives, état de mal
– Modifications du comportement, troubles mnésiques et/ou du langage
– Signes de localisation, syndrome pyramidal, trouble de l’équilibre, atteinte des paires crâniennes
– Troubles hémodynamiques
B ) Paraclinique
Ponction lombaire : examen clé du diagnostic positif et étiologique des méningites bactériennes (± précédé d’un bilan d’hémostase et/ou TDM cérébral pour éliminer une CI à la PL !)
– aspect macroscopique : clair ++, parfois trouble à la phase initiale (30%)
– analyse cytologique : < 1000/mm³, souvent 5-100/mm³ ; Lympho > 50%
– analyse biochimique : normoglycorachie (>2/3 glycémie), hyperprotéinorachie (<1g/), lactatorachie <3.2mmol/l
– analyse microbio : examen direct et culture stérile
– autre analyses : PCR HSV + VZV 1ère intention si méningo-encéphalite à liquide clair 1B, PCR entérovirus et HSV, interféron alpha 1C (augmentation en faveur de l’origine virale)
Bio :
– hémoculture (négative)
– Recherche d’une primo-infection VIH si FdR : PCR ARN VIH ou antigénémie p24
IRM cérébrale (T2, FLAIR et avec Gadolimium) – à défaut scanner cérébral (avec et sans injection) : Si signes d’encéphalite. Peut retrouver des hypersignaux de la substance blanche (et/ou grise) bilatérales asymétriques dans les ADEM (aspect non-corrélé au pronostic) 1C
EEG : Si signes d’encéphalite. Peut retrouver des décharges périodiques d’ondes lentes périodiques et/ou des pointes-ondes en zone fronto-temporale 1C
C ) Diagnostic différentiel 1B
Cf fiche : Méningite et Méningo-encéphalite (OD)
Causes bactériennes de méningite lympocytaire normoglycorachique : syphilis, Lyme, leptospirose (rare et plus généralement méningo-encéphalite)
2 diagnostics à éliminer :
– Méningite bactérienne purulente
– Méningo-encéphalite herpétique
3) Evolution 1C
Le pronostic des méningites virales est habituellement bon.
Apyrexie obtenue souvent dans les 48h (jusqu’à 7j)
4) PEC 1C
Voir aussi : CAT devant un syndrome méningé fébrile (identique quelque soit l’étiologie)
A ) Bilan
Le bilan initial est celui d’une méningite bactérienne purulente tant que celle-ci n’a pas été éliminée
B ) Traitement 1B
- Méningite virale
PEC symptomatique ++
– Antipyrétiques, antalgiques
– Hydratation
PEC étiologique
– Seule la primo-infection par VIH nécessite un traitement étiologique !
– Pas de traitement par aciclovir en cas de méningite à HSV ou VZV (sans encéphalite)
Remarques 1C
– traitement ambulatoire possible en cas de diagnostic certain
– pas de suivi nécessaire
– pas de mesure d’isolement
- ADEM 1C
Dans ces formes (où HSV n’est pas identifié dans les prélèvements 0), le traitement anti-inflammatoire (corticoïdes) s’avère plus efficace que les anti-viraux.
Sources MedG http://www.medg.fr/meningite-virale/
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition – item 148 (référentiel de neurologie)
1B : Pilly 2018 – item 148 (référentiel d’infectiologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – Méningites virales (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
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