Dyspareunie

Dyspareunie

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Rédigé le 12/08/2019
Lecture du jour
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D'après Thomas.H de MedG. Gynécologie Item iECN  56


!! URGENCES !!

URGENCE

Aucune


Déf 2 : Douleurs persistantes ou récurrentes lors d’une tentative de rapport sexuel ou lors d’une pénétration effective.

1) Etiologie 2 

Les causes de dyspareunie peuvent être classées selon 3 types 1  .

  • dyspareunie superficielle ou d’intromission : la douleur est ressentie dès le début de la pénétration. Elle peut être primaire ou secondaire.
  • la dyspareunie de présence : la douleur est ressentie un certains temps après la pénétration.
  • dyspareunie profonde ou de choc : La douleur est ressentie au fond du vagin.

Remarque : la dyspareunie de présence n’est pas mentionnée dans l’article du Vidal, les pathologies étant regroupées avec les dyspareunies superficielle 0

A) Dyspareunie superficielle ou d’intromission

ETIO

CLINIQUE

PARACLINIQUE

candidose récidivantes 

leucorrhées d’aspect caractéristique 0

Prélèvement vaginal + Antifongiogramme 0

Herpès

Ulcérations herpétiques

Sérologie herpétique 0

Abcès ou kyste d’une glande de Bartholin 

tuméfaction de la glande

+/- ECB du pus 0

Atrophie vulvovaginale 

hypo pigmentation, tissu peu élastique ou muqueuse brillante

dosage des œstrogènes 

lichen scléreux atrophique

dépigmentation locale

biopsie de la lésion

dermatite vulvaire

microfissures postérieures

iatrogène : post chirurgie, radiothérapie, post mutilation

anamnèse

anomalie de la structure du vagin (dyspareunie primaire)

cloisons, cicatrices, brides 

Tumeur ou kyste vulvo-vaginale

Perception de la masse

IRM, Biopsie + examen anatomopathologique 0

Causes neurologiques
 

douleur neuropathique, terrain évocateur
 


 

vaginisme
 

interrogatoire ++
 

 –

B) Dyspareunie de présence 1

 

ETIO

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Infections vaginale (Chlamydia, gonococcie …) 

leucorrhées caractéristiques
+/- signes d’irritation de bas appareil urinaire 0

PV + Antibiogramme 

Atrophie vaginale

tissu peu élastique et muqueuse brillante

dosage des œstrogènes 

C) Dyspareunie profonde ou de choc

ETIO

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Endométriose +++

nodules endométriaux

cœlioscopie , 
biopsie de la muqueuse + examen anapathologique

Tumeur ou kyste (col utérin, annexes, pelvis)

perception de la masse

biopsie + examen anatomopathologique 0

Cervicite, Annexite

signes inflammatoires 0

Raccourcissement ou rétrécissement vaginale post radiothérapie ou mutilation sexuelle
 

douleur
 


 

Syndrome de Masters et Allen

douleur pelvienne, mobilité ++ du col utérin 0

cœlioscopie 0 

Dysfonction du plancher pelvien (mécanique, anatomique, prolapsus, rétroversion de l’utérus etc.)
 

douleur 0
 


 

Etiologies non gynécologique : syndrome de l’intestin irritable, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, infection urinaire

fonction de l’étiologie

fonction de l’étiologie

2) Orientation diagnostique 2

A) Clinique

Interrogatoire

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui se veut minutieux et délicat durant lequel la gestuelle et le langage corporel doivent être interprétés.  Le mode d’apparition brutal ou progressif des symptômes oriente vers une cause physique ou psychosexuelle. La méthode “LOFTI” peut aider au diagnostic.

  • Listening :  Il s’agit de savoir écouter la patiente afin de déceler les réponses dans ses dires et non-dits. Les bonnes questions doivent donc être posées.
  • Observing : Il est nécessaire de pouvoir observer et être attentif aux détails les plus subtils
  • Feelings : Les réactions du médecin face aux dires de la patiente sont importantes.
  • Thinking :   Il s’agit de réfléchir et se poser les bonnes questions
  • Interpréting : Garder en tête une vue d’ensemble du problème et des informations collectées pour une bonne interprétation

Examen physique

> Inspection : Recherche de lésions ulcéreuses, de fissures, de secrétions pathologiques au niveau vulvo-vaginale

> Palpation : Perception d’une masse (abdomen, pelvis)

> Examen au spéculum : Il doit être délicat avec une bonne quantité de lubrifiant. L’accord de la patiente est nécessaire. La pose du spéculum est contre indiquée en cas de vulvodynie, de dermatite vulvaire, et si une étiologie psychosexuelle est évidente.

> Toucher vaginal : Se fait si la patiente est d’accord. La réalisation doit être douce. Rechercher les nodules endométriaux (cul de sac postérieur, septum rectovaginal), les différentes anomalies anatomiques etc.

B) Paraclinique

BILAN DE PREMIÈRE INTENTION DEVANT UNE DYSPAREUNIE

Biologie
PV + Atb / Antifongiogramme ; Ferritinémie ; Dosage de l’œstrogène
Imagerie
Echographie endovaginale ; Cœlioscopie

3) Traitement symptomatique 2

Mesure locale possible

  • Usage de lubrifiant diminuant la sensibilité, à base de menthol / de lidocaïne et d’eau
  • Massage du périnée avec une huile inerte (huile de coco par exemple)
  • Mesures d’hygiènes : utilisation de substances non inertes, allergisantes ou irritantes pour toilette intime ; utilisation de protections en coton, non parfumées, non teintés et une lessive non parfumée.

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : Source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
: CNGOF 4e édition 2018 – Item 56 ( Référentiel de Gynécologie, version disponible en ligne, mix édition 2010 et 2015 ? )
Douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunies) : diagnostic et prise en charge (article VIDAL, juillet 2018. D’après Dyspareunia Lee NMW et al, BMJ, 2018 [article payant])


Sources MedG https://www.medg.fr/dyspareunie/