D'aprÚs Thomas.H de MedG. Gynécologie Item iECN 56
!! URGENCES !!
URGENCE |
Aucune |
DĂ©f 2 : Douleurs persistantes ou rĂ©currentes lors dâune tentative de rapport sexuel ou lors dâune pĂ©nĂ©tration effective.
1) Etiologie 2
Les causes de dyspareunie peuvent ĂȘtre classĂ©es selon 3 types 1 .
- dyspareunie superficielle ou dâintromission : la douleur est ressentie dĂšs le dĂ©but de la pĂ©nĂ©tration. Elle peut ĂȘtre primaire ou secondaire.
- la dyspareunie de présence : la douleur est ressentie un certains temps aprÚs la pénétration.
- dyspareunie profonde ou de choc : La douleur est ressentie au fond du vagin.
Remarque : la dyspareunie de prĂ©sence nâest pas mentionnĂ©e dans lâarticle du Vidal, les pathologies Ă©tant regroupĂ©es avec les dyspareunies superficielle 0
A) Dyspareunie superficielle ou dâintromission
ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
candidose rĂ©cidivantes | leucorrhĂ©es dâaspect caractĂ©ristique 0 | PrĂ©lĂšvement vaginal + Antifongiogramme 0 |
Sérologie herpétique 0 | ||
AbcĂšs ou kyste dâune glande de Bartholin | tumĂ©faction de la glande | +/- ECB du pus 0 |
Atrophie vulvovaginale | hypo pigmentation, tissu peu Ă©lastique ou muqueuse brillante | dosage des ĆstrogĂšnes |
lichen scléreux atrophique | dépigmentation locale | biopsie de la lésion |
dermatite vulvaire | microfissures postĂ©rieures | â |
iatrogĂšne : post chirurgie, radiothĂ©rapie, post mutilation | anamnĂšse | â |
anomalie de la structure du vagin (dyspareunie primaire) | cloisons, cicatrices, brides | â |
Tumeur ou kyste vulvo-vaginale | Perception de la masse | IRM, Biopsie + examen anatomopathologique 0 |
Causes neurologiques | douleur neuropathique, terrain Ă©vocateur | â |
vaginisme | interrogatoire ++ | â |
B) Dyspareunie de présence 1
ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
Infections vaginale (Chlamydia, gonococcie âŠ) | leucorrhĂ©es caractĂ©ristiques | PV + Antibiogramme |
Atrophie vaginale | tissu peu Ă©lastique et muqueuse brillante | dosage des ĆstrogĂšnes |
C) Dyspareunie profonde ou de choc
ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
EndomĂ©triose +++ | nodules endomĂ©triaux | cĆlioscopie , |
Tumeur ou kyste (col utérin, annexes, pelvis) | perception de la masse | biopsie + examen anatomopathologique 0 |
Cervicite, Annexite | signes inflammatoires 0 | â |
Raccourcissement ou rĂ©trĂ©cissement vaginale post radiothĂ©rapie ou mutilation sexuelle | douleur | â |
Syndrome de Masters et Allen | douleur pelvienne, mobilitĂ© ++ du col utĂ©rin 0 | cĆlioscopie 0 |
Dysfonction du plancher pelvien (mĂ©canique, anatomique, prolapsus, rĂ©troversion de lâutĂ©rus etc.) | douleur 0 | â |
Etiologies non gynĂ©cologique : syndrome de lâintestin irritable, maladie inflammatoire chronique de lâintestin, infection urinaire | fonction de lâĂ©tiologie | fonction de lâĂ©tiologie |
2) Orientation diagnostique 2
A) Clinique
Interrogatoire
Le diagnostic repose sur lâinterrogatoire qui se veut minutieux et dĂ©licat durant lequel la gestuelle et le langage corporel doivent ĂȘtre interprĂ©tĂ©s. Le mode dâapparition brutal ou progressif des symptĂŽmes oriente vers une cause physique ou psychosexuelle. La mĂ©thode âLOFTIâ peut aider au diagnostic.
- Listening : Il sâagit de savoir Ă©couter la patiente afin de dĂ©celer les rĂ©ponses dans ses dires et non-dits. Les bonnes questions doivent donc ĂȘtre posĂ©es.
- Observing : Il est nĂ©cessaire de pouvoir observer et ĂȘtre attentif aux dĂ©tails les plus subtils
- Feelings : Les réactions du médecin face aux dires de la patiente sont importantes.
- Thinking : Il sâagit de rĂ©flĂ©chir et se poser les bonnes questions
- InterprĂ©ting : Garder en tĂȘte une vue dâensemble du problĂšme et des informations collectĂ©es pour une bonne interprĂ©tation
Examen physique
> Inspection : Recherche de lésions ulcéreuses, de fissures, de secrétions pathologiques au niveau vulvo-vaginale
> Palpation : Perception dâune masse (abdomen, pelvis)
> Examen au spĂ©culum : Il doit ĂȘtre dĂ©licat avec une bonne quantitĂ© de lubrifiant. Lâaccord de la patiente est nĂ©cessaire. La pose du spĂ©culum est contre indiquĂ©e en cas de vulvodynie, de dermatite vulvaire, et si une Ă©tiologie psychosexuelle est Ă©vidente.
> Toucher vaginal : Se fait si la patiente est dâaccord. La rĂ©alisation doit ĂȘtre douce. Rechercher les nodules endomĂ©triaux (cul de sac postĂ©rieur, septum rectovaginal), les diffĂ©rentes anomalies anatomiques etc.
B) Paraclinique
BILAN DE PREMIĂRE INTENTION DEVANT UNE DYSPAREUNIE |
Biologie |
3) Traitement symptomatique 2
Mesure locale possible
- Usage de lubrifiant diminuant la sensibilitĂ©, Ă base de menthol / de lidocaĂŻne et dâeau
- Massage du périnée avec une huile inerte (huile de coco par exemple)
- Mesures dâhygiĂšnes : utilisation de substances non inertes, allergisantes ou irritantes pour toilette intime ; utilisation de protections en coton, non parfumĂ©es, non teintĂ©s et une lessive non parfumĂ©e.
MG : Informations issues dâune autre fiche MedG, traitant spĂ©cifiquement du sujet
0 : Source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNGOF 4e Ă©dition 2018 â Item 56 ( RĂ©fĂ©rentiel de GynĂ©cologie, version disponible en ligne, mix Ă©dition 2010 et 2015 ? )
2 : Douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunies) : diagnostic et prise en charge (article VIDAL, juillet 2018. DâaprĂšs Dyspareunia Lee NMW et al, BMJ, 2018 [article payant])
Sources MedG https://www.medg.fr/dyspareunie/