D'après Thomas.H de MedG. Gynécologie Item iECN 56
!! URGENCES !!
| URGENCE |
| Aucune |
Déf 2 : Douleurs persistantes ou récurrentes lors d’une tentative de rapport sexuel ou lors d’une pénétration effective.
1) Etiologie 2
Les causes de dyspareunie peuvent être classées selon 3 types 1 .
- dyspareunie superficielle ou d’intromission : la douleur est ressentie dès le début de la pénétration. Elle peut être primaire ou secondaire.
- la dyspareunie de présence : la douleur est ressentie un certains temps après la pénétration.
- dyspareunie profonde ou de choc : La douleur est ressentie au fond du vagin.
Remarque : la dyspareunie de présence n’est pas mentionnée dans l’article du Vidal, les pathologies étant regroupées avec les dyspareunies superficielle 0
A) Dyspareunie superficielle ou d’intromission
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| candidose récidivantes | leucorrhées d’aspect caractéristique 0 | Prélèvement vaginal + Antifongiogramme 0 |
| Sérologie herpétique 0 | ||
| Abcès ou kyste d’une glande de Bartholin | tuméfaction de la glande | +/- ECB du pus 0 |
| Atrophie vulvovaginale | hypo pigmentation, tissu peu élastique ou muqueuse brillante | dosage des œstrogènes |
| lichen scléreux atrophique | dépigmentation locale | biopsie de la lésion |
| dermatite vulvaire | microfissures postérieures | – |
| iatrogène : post chirurgie, radiothérapie, post mutilation | anamnèse | – |
| anomalie de la structure du vagin (dyspareunie primaire) | cloisons, cicatrices, brides | – |
| Tumeur ou kyste vulvo-vaginale | Perception de la masse | IRM, Biopsie + examen anatomopathologique 0 |
| Causes neurologiques | douleur neuropathique, terrain évocateur | – |
| vaginisme | interrogatoire ++ | – |
B) Dyspareunie de présence 1
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| Infections vaginale (Chlamydia, gonococcie …) | leucorrhées caractéristiques | PV + Antibiogramme |
| Atrophie vaginale | tissu peu élastique et muqueuse brillante | dosage des œstrogènes |
C) Dyspareunie profonde ou de choc
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| Endométriose +++ | nodules endométriaux | cœlioscopie , |
| Tumeur ou kyste (col utérin, annexes, pelvis) | perception de la masse | biopsie + examen anatomopathologique 0 |
| Cervicite, Annexite | signes inflammatoires 0 | – |
| Raccourcissement ou rétrécissement vaginale post radiothérapie ou mutilation sexuelle | douleur | – |
| Syndrome de Masters et Allen | douleur pelvienne, mobilité ++ du col utérin 0 | cœlioscopie 0 |
| Dysfonction du plancher pelvien (mécanique, anatomique, prolapsus, rétroversion de l’utérus etc.) | douleur 0 | – |
| Etiologies non gynécologique : syndrome de l’intestin irritable, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, infection urinaire | fonction de l’étiologie | fonction de l’étiologie |
2) Orientation diagnostique 2
A) Clinique
Interrogatoire
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui se veut minutieux et délicat durant lequel la gestuelle et le langage corporel doivent être interprétés. Le mode d’apparition brutal ou progressif des symptômes oriente vers une cause physique ou psychosexuelle. La méthode “LOFTI” peut aider au diagnostic.
- Listening : Il s’agit de savoir écouter la patiente afin de déceler les réponses dans ses dires et non-dits. Les bonnes questions doivent donc être posées.
- Observing : Il est nécessaire de pouvoir observer et être attentif aux détails les plus subtils
- Feelings : Les réactions du médecin face aux dires de la patiente sont importantes.
- Thinking : Il s’agit de réfléchir et se poser les bonnes questions
- Interpréting : Garder en tête une vue d’ensemble du problème et des informations collectées pour une bonne interprétation
Examen physique
> Inspection : Recherche de lésions ulcéreuses, de fissures, de secrétions pathologiques au niveau vulvo-vaginale
> Palpation : Perception d’une masse (abdomen, pelvis)
> Examen au spéculum : Il doit être délicat avec une bonne quantité de lubrifiant. L’accord de la patiente est nécessaire. La pose du spéculum est contre indiquée en cas de vulvodynie, de dermatite vulvaire, et si une étiologie psychosexuelle est évidente.
> Toucher vaginal : Se fait si la patiente est d’accord. La réalisation doit être douce. Rechercher les nodules endométriaux (cul de sac postérieur, septum rectovaginal), les différentes anomalies anatomiques etc.
B) Paraclinique
| BILAN DE PREMIÈRE INTENTION DEVANT UNE DYSPAREUNIE |
| Biologie |
3) Traitement symptomatique 2
Mesure locale possible
- Usage de lubrifiant diminuant la sensibilité, à base de menthol / de lidocaïne et d’eau
- Massage du périnée avec une huile inerte (huile de coco par exemple)
- Mesures d’hygiènes : utilisation de substances non inertes, allergisantes ou irritantes pour toilette intime ; utilisation de protections en coton, non parfumées, non teintés et une lessive non parfumée.
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : Source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNGOF 4e édition 2018 – Item 56 ( Référentiel de Gynécologie, version disponible en ligne, mix édition 2010 et 2015 ? )
2 : Douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunies) : diagnostic et prise en charge (article VIDAL, juillet 2018. D’après Dyspareunia Lee NMW et al, BMJ, 2018 [article payant])
Sources MedG https://www.medg.fr/dyspareunie/