Dyspareunie

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Rédigé le 12/08/2019
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D'aprĂšs Thomas.H de MedG. GynĂ©cologie Item iECN  56


!! URGENCES !!

URGENCE

Aucune


DĂ©f 2 : Douleurs persistantes ou rĂ©currentes lors d’une tentative de rapport sexuel ou lors d’une pĂ©nĂ©tration effective.

1) Etiologie 2 

Les causes de dyspareunie peuvent ĂȘtre classĂ©es selon 3 types 1  .

  • dyspareunie superficielle ou d’intromission : la douleur est ressentie dĂšs le dĂ©but de la pĂ©nĂ©tration. Elle peut ĂȘtre primaire ou secondaire.
  • la dyspareunie de prĂ©sence : la douleur est ressentie un certains temps aprĂšs la pĂ©nĂ©tration.
  • dyspareunie profonde ou de choc : La douleur est ressentie au fond du vagin.

Remarque : la dyspareunie de prĂ©sence n’est pas mentionnĂ©e dans l’article du Vidal, les pathologies Ă©tant regroupĂ©es avec les dyspareunies superficielle 0

A) Dyspareunie superficielle ou d’intromission

ETIO

CLINIQUE

PARACLINIQUE

candidose rĂ©cidivantes 

leucorrhĂ©es d’aspect caractĂ©ristique 0

PrĂ©lĂšvement vaginal + Antifongiogramme 0

HerpĂšs

Ulcérations herpétiques

SĂ©rologie herpĂ©tique 0

AbcĂšs ou kyste d’une glande de Bartholin 

tuméfaction de la glande

+/- ECB du pus 0

Atrophie vulvovaginale 

hypo pigmentation, tissu peu élastique ou muqueuse brillante

dosage des ƓstrogĂšnes 

lichen scléreux atrophique

dépigmentation locale

biopsie de la lésion

dermatite vulvaire

microfissures postérieures

–

iatrogÚne : post chirurgie, radiothérapie, post mutilation

anamnĂšse

–

anomalie de la structure du vagin (dyspareunie primaire)

cloisons, cicatrices, brides 

–

Tumeur ou kyste vulvo-vaginale

Perception de la masse

IRM, Biopsie + examen anatomopathologique 0

Causes neurologiques
 

douleur neuropathique, terrain évocateur
 

–
 

vaginisme
 

interrogatoire ++
 

 â€“

B) Dyspareunie de prĂ©sence 1

 

ETIO

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Infections vaginale (Chlamydia, gonococcie 
) 

leucorrhées caractéristiques
+/- signes d’irritation de bas appareil urinaire 0

PV + Antibiogramme 

Atrophie vaginale

tissu peu élastique et muqueuse brillante

dosage des ƓstrogĂšnes 

C) Dyspareunie profonde ou de choc

ETIO

CLINIQUE

PARACLINIQUE

Endométriose +++

nodules endométriaux

cƓlioscopie , 
biopsie de la muqueuse + examen anapathologique

Tumeur ou kyste (col utérin, annexes, pelvis)

perception de la masse

biopsie + examen anatomopathologique 0

Cervicite, Annexite

signes inflammatoires 0

–

Raccourcissement ou rétrécissement vaginale post radiothérapie ou mutilation sexuelle
 

douleur
 

–
 

Syndrome de Masters et Allen

douleur pelvienne, mobilitĂ© ++ du col utĂ©rin 0

cƓlioscopie 0 

Dysfonction du plancher pelvien (mĂ©canique, anatomique, prolapsus, rĂ©troversion de l’utĂ©rus etc.)
 

douleur 0
 

–
 

Etiologies non gynĂ©cologique : syndrome de l’intestin irritable, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, infection urinaire

fonction de l’étiologie

fonction de l’étiologie

2) Orientation diagnostique 2

A) Clinique

Interrogatoire

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui se veut minutieux et dĂ©licat durant lequel la gestuelle et le langage corporel doivent ĂȘtre interprĂ©tĂ©s.  Le mode d’apparition brutal ou progressif des symptĂŽmes oriente vers une cause physique ou psychosexuelle. La mĂ©thode “LOFTI” peut aider au diagnostic.

  • Listening :  Il s’agit de savoir Ă©couter la patiente afin de dĂ©celer les rĂ©ponses dans ses dires et non-dits. Les bonnes questions doivent donc ĂȘtre posĂ©es.
  • Observing : Il est nĂ©cessaire de pouvoir observer et ĂȘtre attentif aux dĂ©tails les plus subtils
  • Feelings : Les rĂ©actions du mĂ©decin face aux dires de la patiente sont importantes.
  • Thinking :   Il s’agit de rĂ©flĂ©chir et se poser les bonnes questions
  • InterprĂ©ting : Garder en tĂȘte une vue d’ensemble du problĂšme et des informations collectĂ©es pour une bonne interprĂ©tation

Examen physique

> Inspection : Recherche de lĂ©sions ulcĂ©reuses, de fissures, de secrĂ©tions pathologiques au niveau vulvo-vaginale

> Palpation : Perception d’une masse (abdomen, pelvis)

> Examen au spĂ©culum : Il doit ĂȘtre dĂ©licat avec une bonne quantitĂ© de lubrifiant. L’accord de la patiente est nĂ©cessaire. La pose du spĂ©culum est contre indiquĂ©e en cas de vulvodynie, de dermatite vulvaire, et si une Ă©tiologie psychosexuelle est Ă©vidente.

> Toucher vaginal : Se fait si la patiente est d’accord. La rĂ©alisation doit ĂȘtre douce. Rechercher les nodules endomĂ©triaux (cul de sac postĂ©rieur, septum rectovaginal), les diffĂ©rentes anomalies anatomiques etc.

B) Paraclinique

BILAN DE PREMIÈRE INTENTION DEVANT UNE DYSPAREUNIE

Biologie
PV + Atb / Antifongiogramme ; FerritinĂ©mie ; Dosage de l’ƓstrogĂšne
Imagerie
Echographie endovaginale ; CƓlioscopie

3) Traitement symptomatique 2

Mesure locale possible

  • Usage de lubrifiant diminuant la sensibilitĂ©, Ă  base de menthol / de lidocaĂŻne et d’eau
  • Massage du pĂ©rinĂ©e avec une huile inerte (huile de coco par exemple)
  • Mesures d’hygiĂšnes : utilisation de substances non inertes, allergisantes ou irritantes pour toilette intime ; utilisation de protections en coton, non parfumĂ©es, non teintĂ©s et une lessive non parfumĂ©e.

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spĂ©cifiquement du sujet
0 : Source isolĂ©e (prof en cours, site web) ou non identifiable
: CNGOF 4e Ă©dition 2018 – Item 56 ( RĂ©fĂ©rentiel de GynĂ©cologie, version disponible en ligne, mix Ă©dition 2010 et 2015 ? )
Douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunies) : diagnostic et prise en charge (article VIDAL, juillet 2018. D’aprĂšs Dyspareunia Lee NMW et al, BMJ, 2018 [article payant])


Sources MedG https://www.medg.fr/dyspareunie/