BPCO: Diagnostic et Prise en charge

BPCO: Diagnostic et Prise en charge

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Rédigé le 06/03/2020
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Détecter et diagnostiquer la BPCO même sans symptôme apparent

Le symptôme majeur de la BPCO est la dyspnée qui induit une réduction de l’activité physique quotidienne. Cette dyspnée est d’apparition progressive. Au début, la plupart des patients ne la perçoivent pas. On estime qu’entre 66 et 90 % des personnes atteintes ne sont pas diagnostiquées.

L’essentiel

  • Le tabac est le premier facteur de risques de la BPCO.
  • La spirométrie est l’examen nécessaire pour faire le diagnostic de la BPCO.

Repérer une BPCO

Dans quel cas penser à une BPCO ?

Il faut penser à la BPCO dès lors que vous vous trouvez face à un patient de plus de 40 ans, à risque (tabagisme, consommation de cannabis, profession exposée, pollution…) et/ou symptomatique (dyspnée, toux, expectoration, bronchites à répétition…).

Un questionnaire pour dépister la BPCO en 5 questions
La HAS met à la disposition de vos patients un questionnaire rapide pour repérer les premiers symptômes : « Toussez-vous souvent ? Avez-vous fréquemment une toux grasse ou qui ramène des crachats ? Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ? Avez-vous plus de 40 ans ? Avez-vous fumé ou fumez-vous ? » Deux réponses OUI constituent un signal d’alerte qui doit conduire à une mesure du souffle pour faire le diagnostic.

Quels sont les facteurs de risque d’une BPCO ?

Le tabac est le premier des facteurs à prendre en compte mais d’autres sont à prévenir : l’exposition au cannabis, à des toxiques ou à des irritants professionnels, la pollution atmosphérique ou intérieure…

Qui doit être sensibilisé à ce premier repérage ?

À côté des médecins (médecin traitant, médecin du travail, pneumologue, cardiologue ou autres spécialistes), pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, chirurgiens-dentistes peuvent également identifier les facteurs de risque et inciter le patient à aller consulter son médecin traitant.

Poser le diagnostic de BPCO et interpréter les résultats d'une spirométrie

Comment poser le diagnostic de la BPCO ?

Devant une suspicion de BPCO, pratiquer une spirométrie chez votre patient à l’état stable (à distance d’un épisode aigu de bronchite ou d’exacerbation) permet de mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif non réversible après bronchodilatateur.

Comment interpréter les résultats d’une spirométrie ?

La spirométrie permet de mesurer la capacité vitale forcée (CVF) et le volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS). Un rapport VEMS/CVF < 70 % après un bronchodilatateur (test de réversibilité) pose le diagnostic de BPCO. Cependant, ce critère peut conduire à un sous-diagnostic de l’obstruction bronchique chez les patients de moins de 50 ans, et surtout à un surdiagnostic chez les patients plus âgés. L’alternative est une définition de l’obstruction bronchique fondée sur un VEMS/CVF< limite inférieure de la normale (LIN) (annexe 3 du Guide BPCO). Si le rapport VEMS/CVF est compris entre 60 et 80 %, la spirométrie sera répétée.

Qui peut réaliser une spirométrie ?

Tout pneumologue et tout médecin maîtrisant la technique et l’interprétation peuvent pratiquer cet examen fonctionnel respiratoire. D’autres professionnels formés peuvent la réaliser mais l’interprétation revient au médecin. En cas de doute sur le diagnostic, l’avis du pneumologue est nécessaire.

Comment faire le diagnostic différentiel avec un asthme ?

Certaines données cliniques évocatrices (cf. tableau 1) et des mesures de débits expiratoires (débitmétrie de pointe et spirométrie avec test de réversibilité) peuvent aider à identifier un asthme. Dans certains cas, la distinction avec l’asthme est difficile, la coexistence des deux maladies étant possible.

Tableau 1. Signes cliniques différenciant asthme et BPCO

  BPCO Asthme
Fumeur ou ancien fumeur Presque tous Possible
Symptômes avant 35 ans Rarement Souvent
Toux productive chronique Fréquente Pas fréquente
Dyspnée Persistante et progressive Variable
Essoufflement nocturne avec sifflements Pas fréquent Fréquent
Variabilité significative des symptômes au cours de la journée ou selon les jours ou l'environnement Pas fréquente Fréquente

Quel bilan initial faut-il faire devant un diagnostic de BPCO  ?

Le diagnostic de BPCO à l’aide d’une spirométrie débouche sur une évaluation complète de la sévérité qui inclue la recherche de comorbidités. L’avis du pneumologue peut être nécessaire (forme sévère…).

D'autres examens complémentaires sont-ils nécessaires ?

Une radiographie du thorax est indispensable pour rechercher des lésions évoquant une anomalie cardiaque, pulmonaire ou pleurale, ou un cancer du poumon, comorbidité potentiellement associée. Pour éliminer d’autres diagnostics ou rechercher une comorbidité, d’autres examens peuvent être pratiqués en fonction de votre évaluation clinique. NFS, glycémie et bilan lipidique sont systématiques.

Rechercher les comorbidités et évaluer la sévérité de la BPCO

Quelles comorbidités rechercher ?

La BPCO est associée à de nombreuses comorbidités. Il est donc important de les rechercher :

  • cancer du poumon ;
  • pathologies cardiovasculaires (la consultation d’un cardiologue est recommandée dans l’année qui suit le diagnostic) ;
  • syndrome d’apnée du sommeil ;
  • dénutrition, fonte musculaire ;
  • ostéoporose ;
  • dépression et/ou anxiété ;
  • coaddictions (alcool, cannabis) ;
  • diabète ;
  • anémie ;
  • reflux gasto-oesophagien.

Comment évaluer la sévérité de la BPCO 

La sévérité de la maladie dépend de plusieurs facteurs :

  • la sévérité de l’obstruction bronchique (cf. tableau 2) ;
  • l’importance de la consommation de tabac ;
  • la sévérité de la dyspnée ou l’incapacité ;
  • L’état nutritionnel (poids et IMC) ;
  • La restriction de participation (ou handicap) ;
  • Le nombre d’exacerbations ;
  • Les comorbidités associées.

Tableau 2 : Sévérité de l’obstruction bronchique

Volume expiratoire maximal par seconde (VEMS)/capacité vitale forcée (CVF) < 70 %
Stade I : léger VEMS ≥ 80 % valeur prédite
Stade II : modéré 50 % ≤ VEMS < 80 % valeur prédite
Stade III : sévère 30 % ≤ VEMS < 50 % valeur prédite
Stade IV : très sévère VEMS < 30 % valeur prédite ou
VEMS < 50 % valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique grave

La valeur prédite est définie par des abaques, prenant en compte l'âge; le sexe, la taille et l'origine ethnique.

Quand demander l’avis d’un pneumologue ?

Si vous le jugez nécessaire, le pneumologue peut être consulté pour confirmer votre diagnostic. Par exemple pour évaluer la sévérité de la maladie et son contrôle en cas de dissociation entre la clinique et les signes fonctionnels ou de suspicion de forme sévère ou très sévère (stade III et IV) : il fera d’autres examens, pléthysmographie, capacité de transfert du CO, gaz du sang. Il sera consulté en cas d’exacerbations fréquentes (supérieures ou égales à 2/an) ou sévère (nécessitant une hospitalisation) et de comorbidités.
Par ailleurs, selon l’histoire de la maladie et le tableau clinique de votre patient, le pneumologue peut réaliser certains examens non systématiques : test d’exercice, endoscopie bronchique, etc.

Annoncer le diagnostic

Quelles informations délivrer à votre patient lors de l’annonce du diagnostic ?

Il est important lors de l’annonce de dire à votre patient ce que signifient les lettres BPCO, de lui expliquer que cette maladie est irréversible et évolutive mais qu’elle peut être stabilisée, en insistant sur la nécessité du sevrage tabagique pour les fumeurs.


BPCO : la coordination des soins est essentielle

La coordination des soins entre professionnels est indispensable à la qualité du parcours de soins du patient. Elle est assurée principalement par le médecin généraliste ou, pour le stade le plus sévère, par le pneumologue. 

L’essentiel

  • Jusqu’à la BPCO sévère incluse, le suivi est assuré le plus souvent par le médecin généraliste et, selon les cas, par le pneumologue.
  • Il est crucial d’impliquer le patient dans le suivi de sa maladie avec un programme d’éducation thérapeutique.
  • Le partage d’informations repose sur la messagerie sécurisée, le dossier médical partagé (DMP) ou tout autre dispositif de coordination.

La coordination du parcours de soins ?

La coordination du parcours peut être favorisée, selon les territoires, dans le cadre des dispositifs suivants :

  • les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé ;
  • une équipe de soins primaires associant au moins un médecin généraliste avec d’autres professionnels de premier recours (masseur-kinésithérapeute, infirmière, diététicien…) ;
  • une équipe de soins spécialisés pour que les professionnels se regroupent autour d’un pneumologue afin d’améliorer la prise en charge de la BPCO à tous les stades de gravité ;
  • une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) regroupant à la fois des équipes de soins primaires, des acteurs de soins du second recours, et le cas échéant des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux, sociaux ;
  • une plateforme territoriale d’appui (PTA), guichet unique réunissant les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, que vous pouvez solliciter pour améliorer l’organisation et la coordination des parcours ou vous aider à gérer les parcours complexes ;
  • l’infirmier(ère) dans le cadre de différents dispositifs :
    • le dispositif « Action de santé libérale en équipe » (Asalée) regroupant un médecin et un infirmier, dont un des protocoles concerne le dépistage de la BPCO et le suivi du patient tabagique ;
    • l’infirmier(ère) référent(e) qui, pour le patient en perte d’autonomie ou en affection longue durée, assure la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant ;
    • l’infirmier(ère) de pratique avancée qui participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin, et à l’organisation des parcours en collaboration avec l’ensemble des professionnels concourant à la prise en charge du patient.
  • Le centre de réadaptation respiratoire : coordination par le médecin responsable de la structure, ou un autre professionnel ;
  • un autre professionnel, notamment le masseur-kinésithérapeute dans le cadre d’une réadaptation respiratoire ;
  • tout autre dispositif disponible pour faciliter la coordination : réseau, centre de santé ou maison de santé, SSIAD ou SPASAD, autre dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé complexes, etc.

L’utilisation d’outils numériques (plateforme multiprofessionnelle) sur des bases de données sécurisées optimise également les actions de coordination.

Les professionnels impliqués dans le suivi

Jusqu’à la BPCO sévère incluse, le suivi est assuré le plus souvent par le médecin généraliste et, selon les cas, par le pneumologue.

Fréquence des consultations selon le stade de la maladie

BPCO légère (stade I)

Absence d’exacerbation, dyspnée absente ou légère (mMRC 0-1)

Modérée (stade II)

< 2 exacerbations modérées/an, dyspnée modérée (mMRC 2)

Sévère et très sévère (stades III et IV)

patient sans OLD*

≥ 2 exacerbations modérées ou 1 sévère (hospitalisation)/an, dyspnée sévère (mMRC 3-4),  patient sans OLD*

Très sévère (stade IV)

patient sous OLD et/ ou VNI** à l’état stable

 

À adapter en fonction des besoins :

Médecin généraliste

Médecin généraliste

consultations dédiées à la BPCO : au moins 1 fois par an

 

au moins 2 fois par an

tous les mois

Pneumologue

Pneumologue

Avis : selon les besoins

1 fois par an

tous les 6 mois

 

Prestataire

selon le forfait à adapter si besoin

Prise en charge pluriprofessionnelle à adapter selon les besoins cliniques, psychologiques et sociaux du patient, ses changements de comportement, les réponses aux traitements.

* OLD : oxygénothérapie de longue durée
** VNI : ventilation non invasive

Ces consultations de suivi permettent de vérifier le maniement du dispositif d'inhalation, de réévaluer votre patient sur le plan clinique et paraclinique pour adapter, si nécessaire, son traitement. Elles sont aussi l’occasion de refaire le point avec votre patient sur sa dépendance tabagique et, plus globalement, sur le maintien de ses acquis et son programme d’éducation thérapeutique (ETP).

Le pharmacien, l’infirmier, le masseur-kinésithérapeute sont en première ligne dans les soins de ville.

Impliquer le patient dans le suivi

Les objectifs de l’éducation thérapeutique dans le suivi sont les suivants :

  • apprendre à gérer son stress (nécessaire pour que les autres objectifs puissent être atteints) ;
  • maintenir les capacités d’autogestion de sa maladie pour favoriser l’autonomie du patient et contribuer à l’amélioration de sa qualité de vie : notamment sevrage tabagique, poursuite de l’activité physique, qualité de la prise des médicaments (prise régulière, maniement du dispositif d’inhalation), utilisation du plan d’action personnalisé en cas d’exacerbations ;
  • actualiser le plan d’action personnalisé en cas d’exacerbation ;
  • permettre au médecin d’ajuster la stratégie thérapeutique si besoin.

En pratique il s’agit de :

  • faire un bilan de ce que le patient a maintenu en termes de connaissances, de gestes, de comportements et actualiser le diagnostic éducatif ;
  • évaluer les difficultés d’autogestion du traitement par le patient, du vécu de la maladie au quotidien, les attentes ;
  • décider de l’utilité ou non de prévoir d’autres séances éducatives ou interventions de professionnels de santé.

Informer le patient sur ses droits sociaux et professionnels

Suite à l’évaluation des besoins médico-sociaux, le médecin généraliste conseille au patient de s'adresser aux services sociaux, compétents pour l'informer, le conseiller et l'orienter en fonction de ses besoins. Le service de santé au travail interviendra pour les demandes concernant la maladie professionnelle, un aménagement du poste de travail ou du temps de travail, le transport domicile-lieu de travail…

Des aides sociales et professionnelles à évaluer avec le patient

  • une demande de pension d’invalidité en cas de perte de salaire ou une allocation adulte handicapé (AAH) ;
  • une prestation compensatrice du handicap pour les patients BPCO de moins de 60 ans reconnus handicapés ou invalides ;
  • une reconnaissance qualité de travailleur handicapé (RQTH) pour favoriser le retour à l’emploi ;
  • une possibilité d’attribution de carte mobilité inclusion ;
  • une aide personnalisée d’autonomie ;
  • une aide à domicile ;
  • une demande de logement en rez-de-chaussée ou d’équipement du logement ;
  • la mise en place de SSIAD pour la toilette des patients oxygéno-dépendants ;
  • des demandes d’aides pour les transports (service mobilité réduite de la SNCF, service d’assistance voyageurs handicapés d’Air France).

L’appui des associations de patients permet d’aider le patient à répondre à ces questions. La Fédération française des associations et amicales de malades, insuffisants ou handicapés respiratoires donne, notamment, de nombreuses informations pratiques.

Prendre en charge les besoins sociaux de l’aidant

La prise en charge des aidants est indispensable. La recommandation sur le soutien des aidants non professionnels comporte des outils pour aider à leur prise en charge : caractéristiques des principaux congés pour les aidants (congé de soutien familial et congé de solidarité familiale), caractéristiques des principales aides sociales pour les personnes aidées.


BPCO, sevrage tabagique et réhabilitation respiratoire

La prise en charge thérapeutique, dans le cadre d’une BPCO stable, vise à prévenir la progression de la maladie, à soulager les symptômes, réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations, améliorer la qualité de vie.
La réhabilitation respiratoire (RR) est utile pour les patients symptomatiques afin de réduire leur dyspnée.

L’essentiel

  • L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire.
  • Le maintien ou la reprise d’une activité physique est essentiel.
  • La vaccination est importante pour prévenir les exacerbations.
  • La réhabilitation respiratoire (RR) est proposée à tout patient symptomatique pour réduire sa dyspnée, améliorer ses capacités physiques et sa qualité de vie.

Les principaux traitements de la BPCO

Pourquoi l’arrêt du tabac est-il un objectif prioritaire pour le patient ?

Les bénéfices du sevrage tabagique sont nombreux : arrêt de la progression de l’obstruction bronchique, report de l’apparition de l’insuffisance respiratoire, prévention et contrôle des symptômes, réduction de la fréquence et de la sévérité des exacerbations, amélioration de la qualité de vie et de la tolérance à l’effort et à l’exercice. D’où la nécessité d’intervenir à chaque occasion pour favoriser et maintenir le sevrage tabagique. La recommandation de bonne pratique « Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours » peut être consultée en ligne.

Dans le cas d’une consommation de cannabis, il peut être nécessaire de demander l’avis d’un professionnel ayant une compétence en addictologie, avec l’accord du patient.



Lire aussi : Sevrage tabagique : des outils pour repérer et accompagner les patients : Sevrage tabagique : des outils pour repérer et accompagner les patients.

Comment agir en cas d’exposition professionnelle ?

Il est souhaitable de contacter les professionnels des services de santé au travail, avec l’accord du patient salarié. Si le patient est en activité professionnelle, une visite doit être conseillée.

En l’absence d’exposition à des aérocontaminants à risque d’aggravation de BPCO, le maintien dans l’emploi doit être favorisé le plus longtemps possible.

Quelles vaccinations mettre en place ?

Tous vos patients atteints de BPCO devront être vaccinés contre la grippe chaque année et contre le pneumocoque selon le calendrier vaccinal, pour prévenir les exacerbations de BPCO.

Comment encourager votre patient à pratiquer une activité physique ?

L’activité physique (AP) a des effets bénéfiques sur la dyspnée, la sensation de fatigue, la tolérance à l’exercice et la qualité de vie. Elle permet de faire sortir le patient de la spirale négative du déconditionnement. Elle fait donc partie intégrante du traitement de la BPCO et vous serez amené, à chaque consultation, à encourager votre patient pour qu’il réduise les temps de sédentarité et pratique une activité physique dans la vie quotidienne (éventuellement sur prescription).

Un dossier complet sur la prescription d’activités physiques et sportives (APS) est en ligne. Il comprend notamment un guide permettant de promouvoir et prescrire l’APS et des référentiels par pathologie : un référentiel BPCO est disponible.

Consulter le référentiel Bronchopneumopathie obstructive
Visionner la vidéo [Activité physique] Quels effets sur la bronchopneumopathie obstructive (BPCO) ?

Comment encourager l’équilibre alimentaire ?

Quel que soit le stade de la BPCO, la dénutrition, la maigreur ou la perte de poids ont un impact pronostique négatif. Les risques de dénutrition doivent donc être évalués régulièrement et en cas d’exacerbation ou de changement de traitement.

La mesure du poids et le calcul de l’IMC sont systématiques à chaque consultation.

Dans le cadre de la réadaptation respiratoire (voir ci-dessous), votre patient pourra suivre un programme personnalisé d’éducation thérapeutique portant notamment sur l’éducation nutritionnelle, la stimulation de l’activité physique et le renforcement de la motivation.

En cas de surcharge pondérale, la perte de poids ne doit pas être un objectif systématique. C’est l’équilibre alimentaire qui doit être encouragé ainsi que l’exercice physique adapté.

En cas de dénutrition (ou risque de dénutrition), l’orientation vers un diététicien est recommandée.

Infographie « Les 3 principaux traitements de la BPCO »



La réhabilitation respiratoire

En quoi consiste la réhabilitation respiratoire ?

La réhabilitation respiratoire comprend les composantes suivantes, adaptées aux besoins de chaque patient :

  • réentrainement à l’exercice avec apprentissage à l’autodrainage, travail de l’équilibre…
  • éducation thérapeutique selon le diagnostic éducatif ;
  • prise en charge du tabagisme et/ou des autres addictions et/ou de l’exposition professionnelle ;
  • prise en charge psychologique incluant la gestion du stress ;
  • évaluation nutritionnelle et accompagnement diététique ;
  • accompagnement social.

Quand la réhabilitation respiratoire (RR) est-elle nécessaire ?

La réhabilitation respiratoire (RR) doit être proposée à tout patient symptomatique : dyspnée, intolérance à l’exercice, handicap d’origine respiratoire avec réduction des activités sociales. Elle doit être proposée au décours d’une hospitalisation pour exacerbation. Les contre-indications à la mise en place d’un programme de RR sont rares et souvent transitoires.

Quels sont les objectifs et les modalités de la réadaptation respiratoire ?

La réadaptation respiratoire permet de réduire la dyspnée du patient, d'améliorer ses capacités physiques et sa qualité de vie et d'accroître sa mobilité et son autonomie.

Elle peut être proposée dans un établissement de santé mais aussi en ambulatoire et/ou à domicile. Les modalités et la durée sont adaptées en fonction de la sévérité clinique et de la disponibilité des structures ambulatoires pour répondre aux contraintes de votre patient.

La HAS met à votre disposition une fiche « Points clés & solutions sur la réadaptation respiratoire »

Comment maintenir à long terme les acquis de la réadaptation respiratoire?

Après avoir fait un programme de RR, le suivi à court puis long terme est recommandé pour maintenir les acquis. Chaque professionnel et intervenant a alors son rôle à jouer : médecin traitant, pneumologue, masseur-kinésithérapeute, enseignant en activité physique adaptée, diététicien, infirmier  (de pratique avancée, « Asalée » ou coordinateur) mais aussi addictologue, cardiologue, médecin du travail, psychologue, ergothérapeute, services sociaux ou encore associations de patients.

La prescription d’activité physique adaptée, les activités organisées par les associations de patients, le suivi par application mobile ou la remise d’un livret contenant une synthèse des réalisations pendant le stage de RR et les éléments du suivi sont quelques exemples d’actions pouvant être mises en place pour aider votre patient à maintenir ses acquis : maintien du sevrage tabagique, de l’activité physique, de l’équilibre nutritionnel, etc.

Qui se charge de la coordination de la RR ?

La coordination est indispensable et peut être faite par le pneumologue, le médecin physique et de réadaptation (MPR), le réseau de réadaptation respiratoire ou tout autre dispositif disponible. Selon l’organisation et la démographie locale, le médecin généraliste peut être amené à prescrire et coordonner ces actes. Dans tous les cas, les professionnels concernés partagent l’information entre eux et avec le médecin traitant.

A lire aussi : Comment mettre en œuvre la réhabilitation respiratoire pour les patients ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive ?


Les traitements médicamenteux de la BPCO

Le traitement médicamenteux de la BPCO repose sur les bronchodilatateurs administrés par voie inhalée : de courte durée d’action puis de longue durée d’action en monothérapie, et si échec, en association.

L’essentiel 

  • Le bon maniement du dispositif d’inhalation est essentiel : formation du patient et vérification régulière.
  • Les corticostéroïdes inhalés ne sont pas indiqués en monothérapie.
  • Les corticostéroïdes oraux sont réservés aux exacerbations sévères et doivent être prescrits sur une courte durée.

Quels sont les traitements indiqués dans la BPCO ?

En première intention : les bronchodilatateurs de courte durée d’action, puis, en cas de dyspnée quotidienne et/ou d’exacerbations malgré leur utilisation pluriquotidienne un traitement continu par un bronchodilatateur de longue durée d’action (BDLA).
Si les symptômes persistent, la technique d’inhalation sera vérifiée (changer de dispositif d’inhalation le cas échéant) et il faudra aussi s’assurer que le patient suive bien un traitement pour l’arrêt du tabac, car s’il continue de fumer, les bronchodilatateurs ne seront pas actifs.

En deuxième intention, en cas de persistance des symptômes, une association thérapeutique peut être envisagée :

  • deux BDLA en cas de dyspnée, seule ou associée à des exacerbations ;
  • un bêta-2-agoniste de longue durée d’action (LABA) et un corticostéroïde inhalé (CSI) en cas d’exacerbations récurrentes sans dyspnée significative.

En troisième intention, en cas de persistance des symptômes, une trithérapie sur prescription initiale par un pneumologue peut être nécessaire.

Les réévaluations seront régulières pour baisser si possible la pression médicamenteuse.

Les corticostéroïdes oraux ne peuvent être indiqués que dans certaines exacerbations aiguës.

Les corticostéroïdes inhalés pris isolément, les corticostéroïdes oraux au long cours, les agents mucolytiques, les antileucotriènes et les antitussifs ne sont pas recommandés.

Les corticostéroïdes inhalés seuls ne sont pas indiqués

La plupart des études ont montré que les corticostéroïdes inhalés seuls n’avaient d’effet ni sur le déclin du  volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), ni sur la mortalité. Prescrits au long cours, ils augmentent le risque de pneumonie. Ils ne sont donc indiqués qu’en association à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action en cas d’antécédents d’exacerbations répétées et de symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu et selon l’indication de l’autorisation de mise sur le marché (AMM).

Pourquoi et comment accompagner votre patient dans le maniement du dispositif d'inhalation ?

La qualité du maniement du dispositif d’inhalation est essentielle pour que le traitement soit efficace. Le choix du dispositif sera donc adapté aux capacités et à la préférence de votre patient. Par ailleurs, celui-ci doit être formé à son utilisation :

  • description de la technique d’inhalation accompagnée d’une démonstration ;
  • répétition de l’exercice pendant la consultation jusqu’à ce que votre patient réussisse à inhaler correctement.

Par la suite, tous les professionnels de santé interviennent dans la surveillance de l’observance et de la bonne utilisation du dispositif d’inhalation : médecins, pharmacien, masseur-kinésithérapeute, infirmier(ère).

En cas de difficulté d’apprentissage, vous pouvez proposer d’autres dispositifs, voire une chambre d’inhalation.

Comment indiquer à votre patient la conduite à tenir en cas de complication ?

Prescrire un plan d’action personnalisé en cas d’exacerbation permet à votre patient (et le cas échéant, à ses proches) de reconnaître précocement les symptômes annonçant une exacerbation et d’accélerer sa prise en charge. Ce plan d’action est écrit et expliqué au patient lors de sa remise. Il est essentiel de vérifier que votre patient en a bien compris chaque terme. L’éducation thérapeutique favorise la compréhension et l’utilisation de ce plan.

Un plan d’action personnalisé pour votre patient

  • savoir quand appeler son médecin traitant ou son pneumologue ;
  • ajuster le traitement bronchodilatateur aux symptômes ;
  • proposer un court traitement antibiotique et selon les cas de corticoïde oral pour rester à domicile si :
    • le patient a eu une exacerbation dans l’année précédente et reste à risque d’exacerbations ;
    • il comprend et sait quand et comment prendre les traitements, leurs risques et bénéfices ;
    • il sait en parler à son médecin pour qu’il les renouvelle.
  • prendre l’antibiothérapie en cas de purulence de l’expectoration ou d’augmentation de volume ou d’épaisseur de l’expectoration ;
  • prendre la corticothérapie si l’augmentation de la dyspnée altère de façon importante les activités de la vie quotidienne ;
  • savoir consulter son masseur-kinésithérapeute pour aider à la réalisation des techniques de drainage bronchique (disposer d’une ordonnance de secours) ;
  • connaître les critères justifiant un recours aux urgences : dyspnée de repos, cyanose, œdèmes des membres inférieurs, troubles de la conscience (et disposer d’un numéro d’appel en urgence)

Et pour les patients insuffisants respiratoires ?

Le traitement des patients au stade d’insuffisance respiratoire nécessitant une oxygénothérapie (oxygénothérapie de longue durée ou ventilation) est assuré par le pneumologue. Le généraliste intervient dans la surveillance de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance des traitements : le patient doit être informé que la durée minimale de l’oxygénothérapie est de 15 heures/ jour.


Les complications de la BPCO : une hospitalisation au cas par cas

Les exacerbations (complications de la BPCO) sont déclenchées en premier lieu par les infections, virales ou bactériennes, mais également par la pollution intérieure ou extérieure et par l'arrêt des traitements de fond. Leur prise en charge peut se faire en ville ou nécessiter une hospitalisation. Une exacerbation sévère avec insuffisance respiratoire aiguë est une urgence médicale.

L’essentiel

  • Chez un patient atteint de BPCO, le diagnostic « d’exacerbation » repose sur une aggravation des symptômes respiratoires (toux, volume et/ou purulence de l’expectoration, dyspnée), au-delà des variations quotidiennes, conduisant à une modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs pendant plus de 24 heures ou ajout d’un traitement supplémentaire (antibiothérapie et/ou corticothérapie).
  • Les comorbidités étant fréquentes chez les patients atteints de BPCO, il faut différencier l’exacerbation (EABPCO) d’un syndrome coronarien aigu, d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque, d’une embolie pulmonaire, d’une pneumonie communautaire.


Les traitements liés à la prise en charge des exacerbations en ville

Le traitement repose sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA) avec une augmentation des doses ou de la fréquence d’administration. En cas d’EABPCO sévère, il est recommandé d’administrer le bronchodilatateur par nébulisation. Si les symptômes persistent malgré une posologie maximale, l’hospitalisation doit être envisagée.
Les antibiotiques et les corticoïdes oraux ne sont pas systématiques.

La place des antibiotiques dans ce traitement

En ville, les antibiotiques ne sont recommandés qu’en cas de changement de couleur de l’expectoration, d’augmentation de son volume ou de son épaisseur. La durée de l’antibiothérapie est de 5 jours : les symptômes peuvent ne pas avoir totalement disparu à l'arrêt.

La prise en charge après une hospitalisation

Un patient qui a été hospitalisé pour une exacerbation a plus de risque de développer une nouvelle exacerbation.

Après l’hospitalisation, il sera essentiel que votre patient poursuive le programme d’éducation thérapeutique et maintienne l’arrêt du tabac. La réadaptation respiratoire (RR) dans les suites d’une hospitalisation diminue la mortalité et le risque de réhospitalisation. Cette RR dite précoce sera réalisée dans un délai variable selon les recommandations : entre 2 à 4 semaines après la sortie (recommandations internationales) ou dans les 4 semaines qui suivent l’admission. Elle n’est pas différente, en termes de contenu et de modalités de la RR à l’état stable et sera adaptée aux besoins du patient et individualisée (notamment le niveau d’entraînement pour un patient instable et souvent polypathologique).

Une fiche « Points clés et solutions – organisation des parcours »  a été développée pour prévenir ces réhospitalisations chez ces patients à risque.   

Lire aussi : Comment prévenir les ré-hospitalisations après une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive ?

Le programme de retour à domicile Prado

Tous les patients assurés du régime général peuvent bénéficier du programme de retour à domicile Prado de l’assurance maladie* :

  • l’équipe hospitalière le propose au patient selon son éligibilité ;
  • après son accord, le conseiller de l’Assurance maladie rencontre le patient, lui présente le service et recueille son adhésion ;
  • puis il planifie les rendez-vous avec l’infirmier(ère), le masseur-kinésithérapeute, le médecin traitant et le pneumologue ;
  • un carnet de suivi complété par l’équipe hospitalière est remis au patient en fin d’hospitalisation.

* À l’exception des bénéficiaires de l’aide médicale d’État (régime 095).

Les traitement médicamenteux à la sortie de l'hospitalisation

Un traitement par un bronchodilatateur de longue durée d’action doit être initié ou poursuivi, associé ou non à une corticothérapie inhalée. En cas d’hypoxémie persistante, une oxygénothérapie de longue durée (OLD) doit être proposée. Les traitements des symptômes de sevrage tabagique sont poursuivis s’ils ont été commencés à l'hôpital.

Les comorbidités ayant pu être déstabilisées lors de l’EABPCO, leur traitement sera optimisé.

Le suivi de la BPCO à long terme après une exacerbation

Après une exacerbation légère à modérée, le suivi à long terme est le même que celui d’un patient à l’état stable. Après une exacerbation sévère, des consultations à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an sont proposées avec une alternance entre le médecin généraliste et le pneumologue.

Informer sur les directives anticipées, la personne de confiance et les soins palliatifs

Les patients qui ont une BPCO reçoivent des soins palliatifs (dossier Fin de vie) moins souvent et/ou plus tardivement que les patients qui ont un cancer. Or, la planification des soins futurs permet de limiter les souffrances du patient en évitant les traitements de maintien en vie non souhaités et déraisonnables.

Parler avec le patient de l’évolution de sa maladie, des évènements futurs en cas d’exacerbation, permet de construire avec lui et à l’avance un projet de soins. Lui expliquer les possibilités thérapeutiques de la maladie et des symptômes, lui faire savoir qu’il peut exprimer ses préférences pour sa fin de vie dans des directives anticipées doivent le rassurer. Ces échanges seront adaptés à sa demande et à son état psychologique. Ils seront conduits en particulier après une exacerbation sévère ou en cas d’exacerbations répétées ou au stade d’insuffisance respiratoire.


BPCO : limiter son impact sur la vie socioprofessionnelle

La BPCO peut avoir un impact important sur la vie sociale et professionnelle du patient. Une évaluation médicale et médico-sociale de ses besoins est indispensable pour adapter son cadre de vie et atténuer les contraintes liées à la maladie.

L’essentiel

  • Une évaluation médico-sociale du patient atteint de BPCO intègre une analyse de son mode de vie, de son environnement socioprofessionnel et de ses besoins psychologiques et sociaux (assistance à domicile).
  • Il est conseillé d’évaluer aussi les besoins et les ressources de la personne aidante. 

Quels éléments de la vie socioprofessionnelle prendre en compte dans l’évaluation médicale et médico-sociale des patients atteints de BPCO ?

  • le niveau de dépendance au tabac, voire au cannabis, la volonté de sevrage ;
  • l’impact de l’environnement sur les symptômes ;
  • le retentissement de la dyspnée et des autres symptômes sur les activités quotidiennes, sociales et professionnelles ;
  • les attentes, les motivations au changement du patient, ses capacités à modifier son mode de vie, les freins psychologiques à une prise en charge efficace ;
  • le mode de vie (seul ou accompagné), le lieu de vie (domicile, établissement médico-social) ;
  • les contraintes professionnelles (l’avis du service de santé au travail peut être sollicité) ;
  • la présence d’un aidant et ses caractéristiques (âge, disponibilité, proximité, …) ;
  • le besoin d’aide à domicile pour la vie quotidienne : vous pourrez proposer à votre patient de faire appel à un assistant de service social qui l’orientera vers les services adaptés : service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), service polyvalent d’aide et de soins à domicile (SPASAD), service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS), centre local d’information et de coordination gérontologique (CLIC).

Pour les patients âgés, une évaluation gérontologique avec évaluation des fonctions cognitives, de l’autonomie et de l’état nutritionnel peut être nécessaire.

Plan personnalisé de type Paerpa

Dans certaines régions, un dispositif est disponible pour les personnes âgées de plus de 75 ans à risque de perte d’autonomie (Paerpa) : un plan personnalisé de santé (PPS) peut, si nécessaire, être élaboré par le médecin traitant en collaboration avec le pneumologue.

Consulter le guide maladie chronique Plan personnalisé de santé (PPS) PAERPA
Consulter l'article Le plan personnalisé de santé : un outil pour un parcours de soins coordonné du patient âgé fragile


Et pour la personne aidante ?

Il est conseillé d’évaluer, avec la personne aidante, ses besoins, ainsi que les ressources nécessaires à son accompagnement, au bénéfice du patient.

La BPCO peut-elle être reconnue comme maladie professionnelle ?

La prise en charge au titre d’une maladie professionnelle est possible. Les travailleurs dans le secteur minier (exposition à la silice, au charbon, au fer) dans le bâtiment et les travaux  publics (gaz et poussières), la fonderie et la sidérurgie (particules minérales, gaz ou fumées), l’industrie textile, ou certains métiers agricoles sont à risque de BPCO. Le médecin généraliste, le pneumologue ou le médecin du travail peuvent réaliser le certificat initial de déclaration de maladie professionnelle, en tenant compte de la levée du secret médical car le certificat (sur lequel est inscrite la pathologie) est transmis à l’employeur.

La BPCO fait-elle partie des ALD ?

Sont admises au titre des affections de longue durée (ALD) :

  • les BPCO avec PaO2 < 60 mmHg et/ ou PaCO2 > 50 mmHg à distance d'un épisode aigu ;
  • les BPCO lorsque le VEMS, mesuré dans de bonnes conditions techniques, est inférieur à 50 % des valeurs théoriques.

L’exonération initiale est accordée pour une durée de dix ans, renouvelable.


Source HAS https://www.has-sante.fr/jcms/p_3115145/fr/bpco-diagnostic-et-prise-en-charge