Bonjour ! Pour commencer, voici un nouvel article parlant des liens d'intérêt dans le BMJ. Dans une étude de cohorte, les patients dont les oncologues avaient des liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique recevaient davantage de traitements non recommandés et moins éprouvés. Bonne lecture pour la suite !
1/ Pharmacovigilance
On en parle régulièrement, et cette année encore, l'ANSM, le CMG, le CNP d'ORL, l'ordre et le syndicat des pharmaciens déclarent qu'il ne faut pas utiliser les vasoconstricteurs oraux. Ces médicaments étant en vente sans ordonnance, on se demande pourquoi ils ne sont toujours pas retirés du marché...
2/ Cardiovasculaire
Le Tongxinluo est un complément alimentaire avec des extraits de plantes et d'insectes utilisé en médecine chinoise. Un essai randomisé du JAMA a mis en évidence que ce traitement réduisait les évènements cardiovasculaires à 1 mois (NNT= 56) mais aussi à 1 an (NNT=33) et la mortalité cardiovasculaire à 1 an (NNT=63) chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde.
Un essai randomisé a inclus des patients avec une douleur thoracique avec probabilité intermédiaire de coronaropathie. L'intervention randomisait l'examen de dépistage: coronarographie ou coroscanner en 1ère intention. Globalement, un évènement cardiovasculaire survenait à la même fréquence quel que soit l'examen de dépistage effectué, sauf chez les patients diabétiques pour lesquels le coroscanner en 1er lieu réduisait davantage les évènements cardiovasculaires que la coronarographie (respectivement 3.8 vs 6.5%) qui était également associée à des complications plus nombreuses (0.4% vs 2.7%).
3/ Pneumologie
Une revue systématique évalue le montélukast dans l'asthme (et la rhinite allergique mais c'était 1 seule étude sur 22) chez l'enfant. Par rapport au placebo, le montélukast améliorait significativement et cliniquement les symptômes sur un score global. Cependant, par rapport aux corticoïdes inhalés, le montélukast était moins efficace que les CSI sur les symptômes nocturnes et diurnes, et équivalent sur le score global de symptômes ou la qualité de vie. Vu l'absence de bénéfice par rapport au traitement de référence et les effets indésirables neuro-psychiatriques du montélukast, leur indication est vraiment limitée.
4/ Gastro-entérologie
On avait l'hémoccult, surpassé par le test immunologique et qui va être encore dépassé par la recherche d'ARN dans les selles. En effet, cette technique a une sensibilité de 94% (vs 78% pour le test immunologique) pour le cancer du colon et de 46% pour un adénome avancé (vs 29% ). Sa spécificité pour l'absence de lésion est de 88%. Dans le cadre du dépistage, il est recommandé de le réaliser tous les 3 ans si négatif.
5/ Rhumatologie
Pour compléter la recommandation HAS concernant les cervicalgies, voici une vidéo du NEJM abordant l'examen clinique du rachis cervical en médecine générale. Certes, on aura rarement besoin de tout faire à chaque fois, mais ça repose les bases.
Le JAMA met à jour la revue concernant la gonarthrose qui avait été publiée il y a quelques années. Tout d'abord, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas de radiographies. Les critères cliniques varient selon les sociétés savantes mais combinent généralement des gonalgies, l'absence de raideur de plus de 30min et un âge > 45-50 ans. On peut y ajouter un grincement, une hypertrophie osseuse et une limitation des amplitudes. Aucun signe n'a de caractéristiques suffisantes pour permettre de façon isolée de poser le diagnostic. Sur le plan thérapeutique, la perte de poids, la kinésithérapie et l'exercice sont recommandés. Les AINS locaux et oraux sont les seuls traitements à peu près consensuels et il est clairement recommandé de ne pas utiliser de tramadol. Les infiltrations de corticoïdes sont une option et les autres infiltrations (acide hyaluronique, plasma riche en plaquettes, cellules souches...) ne sont pas recommandées.
Concernant le syndrome fémoro-patellaire, le meilleur test repose sur une douleur lors de squats (Se: 91%; Sp: 50%). Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires mais peuvent trouver une autre cause de douleur. Bien que peu utile en pratique clinique, l'échographie serait un très bon examen diagnostic pour ce syndrome (Se: 85%; Sp:100%). La kiné, les orthèses plantaires et le bandage patellaire de McConnell sont less traitements de 1ère ligne.
Concernant les méniscopathies, le MacMurray a une sensibilité de 61% et spécificité de 84%, mais le test de sensibilité de l'interligne articulaire a une sensibilité de 83% et une spécificité de 83%.
6/ Psychiatrie
La HAS a publié des recommandations sur le repérage des mésusages de l'alcool en médecine générale. Ce sont globalement des principes d'abord de la consommation d'alcool à chaque nouveau patient et dès que les occasions de parler des RHD se présentent, avec une approche non jugeant (repérage précoce avec intervention brève ou RPIB). Il est recommandé d'avoir une approche motivationnelle, de rappeler que l'alcool est une question de santé pour tous et pas seulement en cas de complications. Il est recommandé d'aborder: le pourquoi (pour obtenir quoi), le comment (quel type de consommation: binge/ régulier...), le combien (quantités), les vulnérabilités et ressources internes, et les complications (audit-C et Face). On avait parlé de tout ça ici. Sur le plan du sevrage, il est recommandé de réduire les situations à risque, ne pas contraindre l'arrêt on la réduction, d'encadrer le sevrage (car risques) et de ne pas hésiter à avoir recours aux autres professionnels (via les CPTS, les CSAPA, consultations jeunes consommateurs, CAARUD etc...)
Des recommandations concernant les traitements pharmacologiques des troubles du comportement alimentaire. L'ensemble des recommandations est de faible niveau de preuve. Ainsi, l'olanzapine peut être utilisée dans l'anorexie car elle fait prendre du poids, mais l'effet psychologique n'est pas démontré. Dans la boulimie, la fluoxétine et le topiramate sont les traitements recommandés. Enfin, dans l'hyperphagie boulimique (binge eating disorder), le topiramate et la lisdexamfetamine sont proposés. De nombreux autres antidépresseurs et anxiolytiques ont été essayés dans ces maladies et également dans d'autres TCA, mais il n'est pas possible de conclure à leur efficacité.
7/ Dermatologie
Le JAMA revient sur les traitements de l'eczéma en présentant les recommandations 2023 de la société américaine de dermatologie. Les auteurs recommandent des émollients comme traitement de fond pour réduire le prurit et la sévérité de la maladie. Ils ne rentrent pas dans les détails des dermo-corticoïdes, mais ce sont les traitements de 1ère intention recommandés. Inversement, les anti-histaminiques, anti-bactériens et antiseptiques ne sont pas recommandés compte tenu d'effets indésirables supérieurs aux bénéfices. L'application de DC 2 jours par semaine en traitement d'entretien est recommandée avec un fort niveau de preuve. Enfin, en cas de besoin d'épargne des corticïides, le tacrolimus et pimecrolimus sont des traitements éprouvés.
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@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)