Dragi Webdo n°405 : Dépistage anxiété/dépression (uspstf), thrombophilie (recos us), sécurité des patients, allergie pénicilline, asthme/cancer, vomissements gravidiques, amygdalectomie

Rédigé le 18/11/2023
Dr Agibus

Bonjour ! C'est l'avant dernier DW avant la pause estivale, et en introduction abordons l'impact du temps de travail prolongé sur les médecins. Cette étude du BMJ Open retrouve que travailler plus de 48h par semaine augmente le risque d'erreurs médicales et d'effets indésirables fatals évitables, quand c'est plus de 60 heures, c'est pire et quand c'est sur des horaires étendues (journée+ garde) c'est bien aussi. Bref, un jour les politiciens comprendront que faire travailler plus les médecins c'est pas une bonne idée, enfin, pas pour la population en tous cas...

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte britannique montre une association entre la prise de contraception orale et le risque de dépression notamment dans les 2 premières années (ça c'est déjà connu). Cependant il y avait aussi un risque de dépression au cours de la vie plus élevé en cas de pilule prise dans l'adolescence. Bref, il faut se rappeler des effets indésirables psychologiques des contraceptions pour agir au mieux.

On avait parlé du score PEN-FAST pour les allergies à la pénicilline suspectée. Une nouvelle étude de validation a été effectuée et retrouve que le seuil de 0-2 vs 3-5 a une sensibilité de 100%, une spécificité de 75%, une VPN de 100% et une VPP de 4%. Environ 75% des patients inclus dans ce centre tertiaire avaient un PEN-FAST de 2 ou moins. Ceci confirme donc que c'est un "bon" test de dépistage, mais une validation ambulatoire serait bienvenue (même si la probabilité d'allergie vraie est probablement plus élevée au CHU qu'en ville).


2/ Pneumologie

Des recommandations sur le bilan de thrombophilie après un évènement thrombo-embolique veineux ont été publiée par la société américaine d'hématologie. 

- Ils ne recommandent pas de bilan en cas de TVP provoquée par une chirurgie ou non provoquée pour guider la durée du traitement. Pour les TVP provoquée par des facteurs non chirurgicaux (hospitalisation 3jours, grossesse, contraception ) et les MTEV sur des sites atypiques (thrombophlébite cérébrale, splanchnique sans cirrhose), ils recommandent un recherche de thrombophilie pour discuter d'un traitement au long cours si le bilan est positif. Si une RCP a décidé d'un traitement a vie, il n'est pas recommandé de faire le bilan de thrombophilie. En cas de TVP avec facteur déclencheur mineur et atcd familial de thrombphilie, il n'est recommandé de tester QUE si la thrombophilie familiale est identifiée ET à haut risque (prot C, prot S, antithrombine et pas pour fac V Leiden ou prothrombine). 

- Pas de bilan non plus si asymptomatique en population générale avant un traitement hormonal ou en cas de thrombophilie familiale (1er degré), sauf si 1/ thrombophilie à haut risque et désir de traitement hormonal: car COP/THM contre indiqué si la même thrombophilie est retrouvée et 2/ thrombophilie à haut risque et exposition à un facteur de risque mineur car cela pourrait indiquer une thromboprophylaxie 3/ thrombophilie familiale connue et désir de grossesse pour une prophylaxie pré et post partum si a même thrombophilie est retrouvée, 4/ thrombophilie familiale connue et cancer pour débuter une prophylaxie.

Une étude de cohorte retrouve une association entre le risque de cancer (prostate, poumon, CCR, col de l'utérus et endomètre, hémopathies, ovaire, mélanomes) et le fait d'avoir de l'asthme. L'association cancer et maladies inflammatoire a été décrite dans d'autres maladies inflammatoires. Il est intéressant de voir qu'ici, pour  les patients traités par CSI l'association cancer/asthme n'était plus significative que pour les cancers pulmonaires et mélanomes.


3/ Gynécologie

Un essai randomisé en plan factoriel 2x2 a comparé l'acuponcture pendant 30min et la doxylamine+B6 pendant 14 jours au placebo et fausse acuponcture dans la prise en charge des vomissements gravidiques. Le critère de jugement était la réduction du score PUQE(léger < 7, modéré 7-12, sévère >12) à 15 jours. A l'inclusion, le score moyen était de 11 et 30% des patientes avaient des vomissements sévères. Le score a baissé dans tous les groupes d'environ 5 points en 15 jours et était significativement plus bas dans les groupes doxylamine+B6 (-1,0) et dans le groupe acuponcture vraie (-0,7). Il y avait plus de somnolence avec doxylamine+B6, et plus de dyspnée, ecchymoses, prurit et douleur avec acuponcture vraie, et pas de différence dans les issues maternelles et fœtales concernant la grossesse. C'est concordant avec les données des recos, mais le bénéfice ne semble pas énorme par rapport au placebo...


4/ Psychiatrie

L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage en médecine générale de l'anxiété et de la dépression. En réalité, il s'agit plutôt de diagnostic précoce ou de repérage. Concernant l'anxiété, les études concernant les programmes de dépistages ne sont pas franchement en faveur d'un bénéfice mais les traitements sont efficaces et les questionnaires de dépistages les plus utilisés sont le GAD-7 et le GAD-2 (Au cours des 2 dernières semaines, vous êtes vous senti: 1/ anxieux, nerveux ou à vif? 2/ incapable d'arrêter ou de contrôler une inquiétude?). Ainsi, ils recommandent un dépistage (grade B) systématique y compris pendant la grossesse mais ne peuvent se prononcer sur le sujet âgé. Concernant la dépression, le dépistage réduit la prévalence de la dépression après 6-12 mois et les données sont en faveur de l'utilisation du PHQ-9 avec un seuil de positivité à 10. Bien que les données soient en faveur d'un bénéfice des traitements médicamenteux et des psychothérapies, les études de la FDA font suspecter une augmentation légère du risque de tentatives de suicides avec antidépresseurs de seconde génération (IRSNA notamment). Les auteurs recommandent un dépistage de la dépression à tout âge (grade B), mais ne peuvent se prononcer sur le dépistage du risque suicidaire.


5/ Infectiologie

Un essai randomisé du Lancet a comparé amygdalectomie versus traitement conservateur chez des patients de plus de 16 ans avec au moins 7 épisodes d'angine dans l'année précédente ou 5/ans dans les 2 ans. A 24 mois les auteurs montrent qu'il y avait une réduction significative de 47% du critère de jugement principal. Ce critère de jugement était le nombre de jour avec une odynophagie sur 2 ans : médiane de 24 dans le groupe opéré versus 30 dans le groupe conservateur........ Il y avait 39% d'effets indésirable sous chirurgie, les effets indésirables sévères touchant 19% des patients (notamment des saignements) et 20% de réhospitalisation. Les auteurs arrivent à conclure à un rapport cout-efficacité bénéfique, avec une absence de surcout significatif (+488£ ) et une réduction de 0,12QALY. Cependant, il est difficile de voir que c'est cout efficace d'avoir 3 jours de moins par an d'odynophagie par rapport à une chirurgie requérant un bloc opératoire et 20% de réhospitalisation, mais visiblement les patients trouvent que leur qualité de vie est meilleure après chirurgie (on peut quand même se questionner sur l'effet placebo de la chirurgie qui pourrait faire surestimer le bénéfice en l'absence d'aveugle, un peu comme le placebo avec mauvais gout est perçu comme plus efficace que le placebo avec un bon gout) L'intérêt de cette étude est surtout qu'elle inclus les douleurs post opératoires d'où le gain de 3 jours/an et non de 10 jours qui avait été retrouvé précédemment...

Les recommandations de vaccination anti-HPV chez les patients de 12-13 ans, les HSH de moins de 25 ans sont en train de se modifier au Royaume Uni qui va se prononcer pour la dose unique de Gardasil-9 devant les études d'efficacité suffisante dont nous avions parlé (ici et ) (mais ils semblerait que les labo tentent de dire "on a pas assez de données pour ça", ce qui n'est pas forcément faux, mais c'est sur que c'est moins rentable de faire un vaccin en 1 dose au lieu de 3 !).

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