Dragi Webdo n°362 : Maladie coeliaque (recos), obésité (recos HAS), Paxlovid (CNGE), AVC hémorragiques (recos US), vaccin/troubles menstruels (ANSM), imagerie cérébrale/troubles psychiatriques

Rédigé le 26/06/2022
Dr Agibus

 Bonjour ! On arrive sur l'avant dernier DW avant la pause estivale. Bonne lecture !



1/ Pharmacovigilance

Devant les déclarations de troubles menstruels post vaccin Covid à la pharmacovigilance (dysménorrhées, aménorrhée, méno-métrorragies), l'ANSM propose une conduite à tenir pour les professionnels: vérifier l'observance en cas de contraception hormonale (ou d'absence de vomissements), vérifier s'il ne s'agit pas d'une symptomatologie aigüe, vérifier l'absence de grossesse. Si les symptômes persistent après 1 mois, rechercher une pathologie sous-jacente (se déclenchant de façon concomitante à la vaccination ou peut être liée à la vaccination): SOPK, hyperprolactinémie, adénomyose/endométriose... Enfin, il est recommandé de déclarer tout effet indésirable grave ou inattendu.

L'ANSM revient également sur les candidoses mammaires pendant l'allaitement. Elle recommande de ne pas dépasser 7 jours de traitement par violet de gentiane (qui peut se prescrire sous forme d'une préparation magistrale) s'il était utilisé et recommande également de ne pas le prescrire en 1ère intention compte tenu d'une toxicité pour le nourrisson. Les antifongiques locaux sont les traitements de 1ère intention.

2/ Prévention

L'USPSTF publié des recommandations sur les supplémentations multi-vitaminiques en population générale (hors femmes enceintes). Les auteurs  recommandent de ne pas utiliser le beta-carotène ou la vitamine E pour prévenir les cancers ou maladies cardiovasculaires devant un risque d'AVC hémorragique augmenté. Ils ne recommandent pas l'utilisation de compléments minéraux ou multivitaminiques (vitamine A, B3, B6, B9, B12, C, D, calcium, sélenium) pour prévenir les cancers ou les maladies cardiovasculaires car les études sont insuffisantes pour évaluer leur balance bénéfice/risque.



3/ Cardiovasculaire

Des recommandations américaines concernant les AVC hémorragiques ont été publiées. Pour la partie concernant les généralistes, la découverte de microbleeds ou d'une sidérose corticale superficielle doivent entrainer des mesures de prévention des hémorragies cérébrales et une évaluation du risque hémorragique. Quand on va donc à la partie concernant ces éléments, il est uniquement dit "l'existence de ces anomalies doit faire entreprendre une prise de décision partagée concernant les mesures de prévention". Il s'agit a priori, de définir les cibles tensionnelles, mettre en place les règles hygiéno-diététiques classiques, éviter la consommation d'alcool , et de réévaluer la balance bénéfice risque des traitements antiagrégants. Chez les patients ayant un antécédent d'hémorragie cérébrale, l'utilisation prolongée d'AINS est contre-indiquée et la balance bénéfice/risque des statines est incertaine même en prévention secondaire. Les anti-agrégants en prévention secondaire et les anticoagulants pour fibrillation auriculaire ou valve mécanique semblent conserver une balance bénéfice/risque positive. Enfin, les auteurs suggèrent une cible de pression artérielle inférieure à 130/80.

Après une évaluation des statines en "temps pour obtenir un bénéfice", voici l'étude concernant le "temps pour obtenir" un bénéfice des traitements anti-hypertensifs. Dans cette étude, une cible tensionnelle inférieur à 140mmHg était associée à une réduction du risque relatif d'évènements cardiovasculaires de 20%. Le temps de traitement nécessaire pour éviter 1 évènement était de 34 mois (2,8 ans) pour 100 patients traités et de 9 mois pour 500 patients traités. C'est sensiblement proche de l'effet des statines.



4/ Infectiologie

Le CNGE a publié un avis concernant le Paxlovid. Conformément aux données de la science, ce traitement est recommandé aux patients à haut risques de plus de 60 ans, non vaccinés. D'autres études, notamment des essais randomisés sont nécessaires pour confirmer les données exploratoires issues des cohortes rétrospectives. Chez les patients dont la vaccination est ancienne, et qui auraient un taux d'anticorps non protecteur, d'autres études sont également nécessaires.

Concernant la Monkeypox, la HAS a publié un avis concernant les patients antérieurement vaccinés contre la variole et définis comme cas contact. Pour eux, 1 seule dose de vaccin de 3ème génération est suffisante, mais 3 restent nécessaire en cas d'immunodépression.



5/ Psychiatrie

Un article du JAMA Internal medicne a étudié s'il était pertinent de faire une imagerie cérébrale pour les patients ayant des troubles psychiatriques. Actuellement, les recommandations demandent une imagerie devant un 1er épisode de psychose. Cette étude rétrospective a étudié les résultats des imageries cérébrales effectuées pour des patients avec hallucinations (60% des patients inclus), psychose, catatonie ou idées suicidaires. Sur les 369 patients inclus sur 6 ans ayant eu un TDM, aucun n'avait d'anomalie avec un intervalle de confiance inférieur à 1%. Ainsi, les auteurs ne jugent pas nécessaire les TDM en urgence devant ces symptômes. En effet, les TDM effectués dans cette étude étaient réalisés à 80% aux urgences, donc ça n'exclue pas l'indication d'un IRM cérébrale, par exemple, à un autre stade de la prise en charge.



6/ Nutrition

La HAS a mis à jour les recommandations obésité pour les professionnels de 2ème et 3ème niveau. en gros, les MG s'occupent des patients avec un IMC inférieur à 35 avec altérations métaboliques modérées (HTA contrôlée, NAFLD= ex-NASH), avec une atteinte fonctionnelle légère à modérée, des troubles psychologiques associés contrôlés. Quand les complications sont plus importantes ou le retentissement physique ou psychologique majeur malgré les traitements entrepris, une prise en charge spécialisée est nécessaire. Les auteurs recommandent un dépistage du diabète tous les 3 ans (annuel si pré-diabète), une mesure tensionnelle avec un brassard adapté (ou au poignet à défaut), un bilan lipidique (mais pas d'objectif thérapeutique précis dans l'attente des recos HAS sur le sujet), une recherche du SAOS (si symptômes quand l'IMC < 35, systématique si >35), une fonction rénale,  un dépistage de la stéatose par Fatty liver index anormal si > 60 (nécessitant des GGT et des triglycérides, cf ici) puis le NAFLD Fibrosis Score (NFS) ou Fib-4 pour évaluer la fibrose si nécessaire (cf ici). Sur le plan thérapeutique, les auteurs proposent un analogue du GLP-1 sur avis du spécialiste de l'obésité en cas d'absence de perte de 5% du poids à 6 mois avec une prise en charge nutritionnelle.



Les sociétés savantes ont mis à jour leur proposition de dépistage de la maladie coeliaque. Devant un enfant symptomatique, le dosage des IgA anti-transglutaminases avec IgA totales est recommandé. 

- Si les anti-corps sont supérieurs à 10N, la présence d'IgA anti endomysium confirmera le diagnostic (et on adresse au gastro-pédiatre). 

- Si les Ac anti-TG sont inférieurs à 10N, ou supérieurs à 10N avec des Ac anti EM négatifs, une biopsie sera nécessaire.

- Si les Ac anti-TG sont normaux et qu'il y a un déficit en IgA totales (<0.07g/L), il est nécessaire de doser les IgG antiTG, IgG anti EM et les IgG anti gliadine déamidée. Leur positivité indique des biopsies et leur négativité exclu le diagnostic.

- Si les Ac anti TH son normaux en l'absence de déficit en IgA, la maladie peut être raisonnablement exclue sauf si: le régime était déjà pauvre en gluten, auquel cas, il faut reprendre du gluten 2 mois et recontrôler, ou si la suspicion est forte, auquel cas les IgA anti EM et un avis spécialisé peut être demandé quand même.

Enfin, chez les enfants avec facteurs de risque (antécédent familial de maladie coeliaque, déficit en IgA, diabète de type 1, thyroïdite auto-immune ou autre maladie auto-immune, trisomie 21, Turner et William-Beuren), un dépistage par IgA totale, IgA anti-TG et phénotypage HLA DQ2-DQ8 est recommandé. C'est proche de ce qu'on avait retrouvé ici.



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