Dragi Webdo n°354 : Calendrier vaccinal 2022, frein de langue (Académie), candidoses vaginales (recos UK), diabète gestationnel (reos SFD), aspirine (recos US), score calcique, radiologie et grossesse, prescriptions en pédiatrie, Naheulbeuk

Rédigé le 02/05/2022
Dr Agibus

 Bonjour, voici les actualités de la semaine: bonne lecture !



 1/ Vaccinations

Le calendrier vaccinal 2022 est sorti avec quelques  nouveautés. Tout comme la HAS,  il confirme la vaccination coqueluche durant la grossesse entre 20 et 36 SA. La vaccination contre la méningite B est recommandée à 3, 5 et 12 mois (seul le Bexsero a l'AMM à cet âge) et pour l'entourage des personnes à risque de méningite B. Enfin, la recommandation vaccinale contre la grippe inclut les professionnels exposés aux grippes porcines et aviaires. (Malheureusement le calendrier ne s'aligne pas sur les recos OMS concernant la vaccination HPV, et on reste à 2 injections de Gardasil-9 jusqu'à 14 ans puis 3 injections).



2/ Pédiatrie

Parlons de cette étude publiée dans le Jama qui a comparé les prescriptions pédiatriques dans 11 pays de l'OCDE. Sans surprise, la France est mauvaise élève et prescrit plus de médicaments que les autres pays étudiés. 857 enfants français sur 1000 se voient prescrire un médicament dans l'année contre 480 pour la Suède. Nous sommes champions de la prescription de corticoïdes et de bronchodilatateurs et sur quasiment 1er ex-aequo pour l'amoxicilline ! Il est temps d'informer et de réduire nos prescriptions.

Après notre synthèse sur le frein de langue il y a 2 ans, voilà l'Académie de Médecine qui publie un document sur le sujet rappelant l'absence de preuves et d'études solides sur le sujet. L'Académie se prononce contre les frénotomies en l'absence de difficulté d'allaitement et la nécessité de favoriser les traitements conservateurs, en formant correctement les professionnels de santé à l'accompagnement de l'allaitement maternel.



3/ Covid-19

Un nouvel article concernant la 4ème dose de vaccin Covid (2ème booster) a été publié dans Nature Medicine. Il repose encore une fois sur une étude rétrospective des bases de données israéliennes. 300 000 patients de plus de 60 ans ayant eu un 2ème booster ont été comparés à  250 000 n'ayant eu qu'un seul booster. Il y a eu une réduction relative des hospitalisations de 64% dans le groupe avec 2 booster (NNT= 658) et une réduction de la mortalité due au covid de 78% (NNT= 1413) à 40 jours. Ce sont donc 3 études rétrospectives qui sont en faveur d'un bénéfice modéré vu le NNT chez les plus de 60 ans avec facteurs de risque (mais 2 de ces études portent sur la même base de donnée et toutes proviennent du même pays).



4/ Gynécologie

Le traitement des mycoses vaginales est en train d'évoluer. D'après les recommandations britanniques, pour le traitement des candidoses, il est désormais recommandé de privilégier un traitement oral par une dose unique de fluconazole à 150mg en dose unique après prélèvement vaginal (à renouveler à J4 si sévère). En 2ème ligne, c'est le clotrimazole 500 par voie vaginale en dose unique qui est recommandé (à renouveler à J4 si sévère). En cas d'infections récidivantes démontres à Candida, Les auteurs proposent du fluconazole  150mg  J1, J3, J6, puis 1 fois par semaine pendant 6 mois. Si l'infection récurrente n'était pas sensible, des ovules de nystatine sont proposés pour 14 jours (mais ça n'existe pas en France).

Le BMJ parle des examens de radiologie pendant la grossesse. Les échographies sont sans risque mais à utiliser raisonnablement pour éviter le surdiagnostic. Les IRM sont sont également sûres, mais il serait plus prudent de les éviter pendant le 1er trimestre de grossesse selon certaines sociétés savantes. Par ailleurs, l'utilisation de gadolinium est rarement nécessaire et plutôt à éviter pendant la grossesse du fait du possible risque de maladies inflammatoires, de mortalité fœtale et néonatale. Les radiations ionisantes (radiographies et TDM) sont possibles, en étant raisonnable dans leur utilisation. Pour ce qui est au dessus du diaphragme et en dessous du genou, le risque de cancer fœtal est entre 1/10000 et 1/100000. Pour ce qui est des imageries rachidiennes c'est plutôt 1/1000 à 1/10000 et pour un scanner abdominal entre 1/200 et 1/1000. Les injections de produit de contraste iodé sont possibles, mais il faudrait vérifier l'absence d'hypothyroïdie néonatale durant la 1ère semaine de vie (généralement transitoire). Enfin, les tabliers de plomb ne sont pas recommandés car ils n'ont finalement pas de bénéfice d'efficacité prouvé et peuvent être parfois responsables d'une augmentation de la dose reçue liée à la préparation de l'examen.

La SFD a mis à jour ses recommandations sur la nutrition dans le cadre du diabète gestationnel.  La prise de poids doit être similaire aux femmes sans diabète gestationnel et suit les recommandations de l'OMS dont on avait déjà parlé. Les glucides à IG bas sont à privilégier et à répartir sur 3 repas (250g pour une ration de 2000 kcal) avec possibilité de prendre des produits sucrés en fin de repas (50g/j); les édulcorants sont à éviter, les lipides à limiter (80-90g/j pour une ration de 2000 kcal) en évitant les acides gras saturés (beurre, fast food, charcuterie...) et en privilégiant les acides gras insaturés (huile d'olive/colza, avocat, noix, poissons gras). Pour les protéines, pas de limitation de quantité mais veiller à limiter les lipides dans les produits riches en protéines. Les glycémies sont réalisées avant et 2h après les repas. Ces recommandations ne placent le fractionnement des repas qu'en seconde intention, mais insistent sur le fractionnement des glucides sans interdit alimentaire ! L'activité physique doit être de 150-180 minutes par semaine en l'absence de contre-indication médicale (rare!). Dans la recommandation il y a des tableaux d'équivalence glucidique et lipidiques, intéressants à montrer aux patientes pour comprendre les portions. 

5/ Cardiovasculaire

Les recommandations de l'USPSTF américaine concernant l'aspirine en prévention primaire ont enfin été publiées. Les auteurs recommandent que l'instauration d'aspirine soit faite de façon individualisée, chez les patients de  40 à  59 ans dont le score ASCVD à 10 ans est supérieur à 10% (haut risque cardiovasculaire) et à faible risque hémorragique. De plus, ils recommandent de ne pas instaurer d’aspirine en prévention primaire après  60 ans. C'est un peu moins strict que l'avis du CNGE, mais on progresse doucement !

On avait parlé du score calcique ici, en disant qu'il permettait de déprescrire si égal à 0 mais que le niveau de preuve était faible pour "instaurer" des traitements notamment une statine s'il est supérieur à 100. Cette revue systématique du Jama Internal Medicine revient sur l'apport du score calcique par rapport aux calculateurs cliniques de risque cardiovasculaire. Parmi les patients ayant un score clinique à faible risque qui sont reclassés en risque intermédiaire ou élevé par le score calcique (soit 10% des patients environ), 86% à 96% (selon les études) n'ont pas eu d'évènements cardiovasculaires durant le suivi de 5 à 10 ans. Inversement, les patients à haut risque selon un score clinique mais à faible risque selon le score calcique (soit moins de 1% environ),  91% à 99% n'ont pas eu d'évènements cardiovasculaires. Ainsi, les auteurs concluent, logiquement, que le bénéfice que le score calcique pourrait apporter chez un petit nombre de patients est contrebalancé par les coûts, les incidentalomes et le risque de radiations ionisantes et qu'il n'y a donc pas de preuves suffisantes pour intégrer le score calcique dans la pratique courante. 

Quelques éléments rappelés par le Dr Amara sur Medscape concernant la conduite est les maladies cardiaques. En cas de myocardite, la conduite est contre-indiquée pendant 4 semaines. En cas de coronaropathie avec indication à une revascularisation ou pose d'un défibrillateur, la conduite est interdite jusqu'à l'intervention puis 4 semaines après. Il en est de même pour une pose de pacemaker jusqu'à 2 semaine après l'intervention. Enfin, avec une FEVG < 35%, la conduite serait contre-indiquée également.



6/ Diabétologie

Le tirzepatide avait été comparé précédemment au semaglutide ici. Cette fois ci, il est comparé à une insulinothérapie par insuline dégludec. L'intérêt de cette étude n'est pas de dire que le tirzepatide abaisse plus l'HbA1c que l'insuline, car c'est déjà démontré. Les auteurs ont pris comme critère de jugement le Time In Range (TIR, temps dans la cible =  0.7g/L-1.8g/L). Les patients sous tirzepatide sont passés de  23% de temps dans la cible à  73% (ce qui est dans l'objectif des >70% du temps dans le TIR) et ceux sous insuline de 23% à 48%. Si on regarde les HbA1C, on est à  6% pour le tirzepatide et 6.8% avec l'insuline dégludec, ce qui est particulièrement bas (sur-mortalité dans ACCORD quand HbA1c < 6,5% pour mémoire) donc on va craindre les hypoglycémies. Les patients sous tirzepatide passaient en moyenne 25min de moins en hypoglycémie (<0,7g/L) que ceux sous insuline. Les effets indésirables sont peu étudiés mais semblent proches entre les groupes, il n'y a eu aucun décès. Attendons des essais de plus grande ampleur reposant sur des critères cliniques.



7/ Le jeu du mois : "Le donjon de Naheulbeuk"

"Le donjon de Naheulbeuk", le jeu de société, va plonger les joueurs dans l'univers de la série audio, en les faisant incarner un groupe d'aventuriers déjantés ayant pour mission d'affronter le maléfique Zangdar dans son donjon. Les aventuriers vont explorer différentes salles avec des missions à réaliser, nommées "tests". Ces tests sont parfois des épreuves de mémoire, d'habileté... ou de "baston!". Pour les combats, on distribue des cartes représentant des lettres qu'il faut s'échanger le plus vite possible, dans le temps imparti pour réaliser un "mot" qui déclenchent des dégâts aux monstres. (oui, c'est un peu le bordel, mais c'est le principe...) Bref, c'est un jeu d'aventure sympathique, fidèle à l'ambiance du donjon qui peut permettre de s'aventurer dans un donjon dans une ambiance légère!





C'est terminé pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus et @DrePetronille