Dragi Webdo n°242 : toux chronique (recos ERS), statine en prév. primaire, RGO, addictologie (opioïdes, cannabis, alcool), marqueurs sanguins, antibiotiques et lombalgie

Dragi Webdo n°242 : toux chronique (recos ERS), statine en prév. primaire, RGO, addictologie (opioïdes, cannabis, alcool), marqueurs sanguins, antibiotiques et lombalgie

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Rédigé le 20/10/2019
Par Dr Agibus
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Bonjour! Voici les articles que j'ai trouvés intéressants cette semaine. Bonne lecture à tous!




1/ Cardiovasculaire


Le BMJ parle des statines en prévention primaire en fonction du risque cardiovasculaire. Il est intéressant de voir que l'efficacité des statines en prévention primaire sur la mortalité globale n'est présente que pour les patients avec un risque entre 5 et 10 %, et que l'efficacité sur les évènements cardiovasculaires commence dès les faibles risques mais n'est plus significative pour les risques supérieurs à 20% (mais est ce parce que les statines ne sont plus assez efficace ou par manque de puissance? Parce que des patients avec un risque supérieur à 20% en prévention primaire y'en a quand même pas beaucoup...). Enfin, notons la différence entre les sexes: le NNT à 10 ans pour éviter un évènement cardiovasculaire est de 11 pour un homme mais de 166 pour une femme. Ainsi, la prescription  de statine en prévention primaire doit vraiment être individualisée, et concerne plutôt des hommes avec un risque entre 5 et 10 % pour permettre une réduction de la mortalité et des évènements cardiovasculaires de façon cliniquement pertinente.




2/ Pneumologie



Le journal de la société européenne de pneumologie (ERS) a publié des recommandations concernant la toux chronique (soit > 8 semaines chez l'adulte et >4 semaines chez l'enfant; et non >3 mois pour tous, ça a changé). On y retrouve abordées les principales causes : asthme, reflux gastrique, syndrome de toux des voies aériennes supérieures (c'est la rhinorrhée postérieure en fait) et iatrogène (IEC/ARAII, mais aussi inhibiteur calcique et bisphosphonates par majoration du reflux). Le bilan initial recommandé comporte une radiographie thoracique de face et une spirométrie (le TDM n'est pas systématique). Jusque là ça va. Passons au traitement qui est bien sûr étiologique quand on trouve quelque chose. Mais sinon, les auteurs proposent:

- 2 à 4 semaine de corticoïdes inhalés que ce soit chez l'adulte ou l'enfant (dans l'hypothèse d'une forme d'asthme)

- il suggèrent aussi des antileucotriènes (dans l'hypothèse d'un asthme ou d'une rhinorrhée postérieure chronique allergique)



- un traitement par morphine 5mgx2/j peut être proposé à l'essai (là, je commenterai juste en disant de lire le paragraphe "addictologie" à suivre), tout comme un traitement d'essai par gabapentine ou prégabaline

- un traitement anti-acide n'est pas recommandé systématiquement, pas plus qu'un traitement par macrolides 3 fois par semaine au long cours.

- par contre une antibiothérapie chez l'enfant quand la radio est normale mais que la toux est grasse peut être proposée (amox. + Ac. clavu pendant 2 semaines...)

Bon voila l'algorithme si aucune cause n'est trouvée après la RXT et la spirométrie: il faut voir si la toux est sèche ou grasse (depuis le temps qu'on dit aux patients que ça ne sert à rien pourtant...)







3/ Addictologie


Un article du JAMA propose un algorithme pour limiter l'utilisation des opioïdes, pourvoyeurs de dépendance et principal cause de mortalité médicamenteuse aux Etats Unis. Les auteurs proposent de repérer les patients à risque de dépendance:  ceux avec antécédent de mésusage et d'addiction, ceux avec des troubles psychiatriques, ceux avec des co-prescriptions de neuroleptiques. Des questionnaires comme l'Opioid Risk Tool peuvent être utilisés. Voici ce qu'ils proposent:




Le CNGE avait donné un avis sur le dépistage non stigmatisant des patients avec dépendance alcoolique en juin, et publie maintenant un avis sur la prise en charge thérapeutique de ces patients. Les auteurs retrouvent un bénéfice de l'entretien motivationnel et dans une moindre mesure des thérapies cognitivo-comportementales. Les traitements médicamenteux ayant le plus de preuve d'efficacité sont l'acamposate et le naltrexone (le baclofène n'est pas traité dans cet avis). Enfin, l'objectif du traitement doit être discuté avec le patient; une réduction de la consommation peut être un objectif au lieu d'un arrêt complet.


Un essai contrôlé randomisé a testé le Nabiximols en spray (tetrahydrocannabinol et cannabidiol) versus placebo dans la pris en charge de la dépendance au cannabis. Après 84 jours, les patients du groupe placebo avaient consommé plus fréquemment du cannabis illégal que les patients prenant le traitement (53 jours versus 35 jours). C'est donc encourageant mais encore insuffisant pour tendre vers le sevrage. Il faudrait avoir un suivi des patients sur une durée bien supérieure.




4/ Oncologie 


Le BMJ a publié une revue sur les marqueurs sanguins de cancer. Ainsi, le journal a publié valeurs prédictives positives (VPP) de ces marqueurs dans le diagnostic des différents cancers. En pratique, concernant les marqueurs tumoraux sont tous plutôt mauvais en soins primaires sauf le CA125 et le PSA dont la pertinence clinique est particulièrement faible. Il faut mieux se contenter d'un bilan comprenant une NFS-plaquettes, calcémie, albuminémie, bilan hépatique et CRP qui sont les seuls à avoir une VPP supérieure à 1% (entre 1% et 12% en pour la plupart, ce qui est pas énorme comme VPP). Par contre aucun test ne permet d'exclure avec suffisamment de précision la présence d'un cancer.




5/ Gastro-entérologie


Un essai du NEJM a étudié les différentes options thérapeutiques pour les brûlures d'estomac réfractaires au traitement chez des patients avec reflux gastro-oesophagien (RGO). Sur les 366 patients inclus, seuls 78 ont été randomisés après exclusion de ceux qui n'avaient pas de brûlures liées à un RGO et de ceux qui ont été soulagés par un traitement d'épreuve par IPP. Ils ont randomisé les patients en groupes "omeprazole 20x2/j" ou "omeprazole + baclofène +/- un antidépresseur tricyclique" (parce que le baclofène a une action anti-reflux, et les tricycliques baissent l'hyperactivité vicérale), ou traitement chirurgical (fundoplicature de Nissen).  Les auteurs retrouvent que le critère de jugement (diminution de 50% des symptômes à 1 an) a été atteint chez 12% des patients dans le groupe omeprazole, 28% dans le groupe avec baclofène (la différence n'étant pas significative entre ces 2 groupes de traitement médicamenteux), et 76% dans le groupe chirurgical (ce qui est significativement supérieur aux 2 autres, soit un NNT de 2 patients par rapport au groupe traitement par omeprazole). Il y avait autant d'effets indésirables graves dans chaque groupe. C'est vrai que j'ai certains  patients à peu près soulagés par IPP simple ou double dose au long cours, et compte tenu de la "découverte" de nombreux effets indésirables à ces traitements, faudrait il leur proposer une chirurgie? 




6/ Infectiologie


Le BMJ revient sur les infections à Mycoplasme et donne un avis tout à fait concordant avec celui de la société française de dermatologie dont j'avais parlé ici. En effet, les auteurs confirment qu'il ne faut pas faire de dépistage, mais qu'il faut le rechercher chez l'homme en cas d'urétrite sans gonocoque ni chlamydia retrouvé et chez la femme en cas de syndrome pelvien douloureux. Les auteurs concluent également en disant que les traitements monodose d'azithromycine ne doivent plus être utilisés quelque soit la bactérie ciblée dans les infections sexuellement transmissibles (on passe donc au traitement de 2ème ligne qui était la doxycycline 100mgx2 pendant 7 jours en général)


On va finir par un article de rhumatologie, que je mets dans la partie infectiologie car, le principal problème concerne l'antibio-résistance à mon avis... Bref, des auteurs norvégiens ont randomisé des patients pour un traitement d'amoxicilline pendant 3 mois versus placebo, chez des patients avec une lombalgie chronique et des modifications MODIC 1 ou 2 à l'IRM! Et ben, à 1 an, les scores d'incapacité fonctionnelle et de douleur étaient identique dans les 2 groupes, et il y avait plus d'effets secondaires dans le groupe amoxicilline... Bref... un comité d'éthique a validé cette étude, mais vraiment, les antibiotiques pendant 3 mois sur des pathologies non infectieuses, il ne faut pas (et même si les lombalgies étaient liées à un Lyme, il ne faut pas, cf ici).




Voilà, passez une bonne semaine et à la semaine prochaine!


@Dr_Agibus