Dragi Webdo n°333 : Covid-19 (antidépresseurs, vaccination, mesures), pharmacovigilance (antidépresseurs, antiHTA, AINS), dépistage cancer poumon, IVG, régime végétarien, prévention

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Rédigé le 21/11/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Pour commencer ce billet, parlons d'un article du BJGP qui retrouve que les patients multimorbides consomment 2 à 3 fois plus de soins que les autres patients. Les patients avec "dépendances" et ceux ayant des problèmes de "santé mentale" augmentaient le plus leur recours aux soins primaires quand une nouvelle comorbidité s'ajoutait, mais ce sont les patients "cardiovasculaires" qui consultaient le plus, environ 7,5 consultations/an. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Un article s'est intéressé au risque de syndrome de sevrage avec les antidépresseurs. Ceux avec une demi vie courte (paroxétine, venlafaxine et duloxétine) étaient le plus à risque de syndrome de sevrage en multipliant ce risque par 2 à 3.

Le Lancet a publié une méta-analyse d'essais randomisés concernant le risque d'apparition d'un diabète associé aux traitement anti-hypertenseurs. Environ 150 000 patients ont été étudiés. Le risque de diabète était majoré avec les bêta-bloquants et les thiazidiques, et réduit avec les IEC et ARAII.



L'ANSM et l'ANSES ont rédigé un dossier rappelant les risques des mésusages de protoxyde d'azote. En plus des risques immédiats (asphyxie, perte de connaissance, brûlure par le gaz, vertiges, chutes...), il y a des risques liés à l'utilisation régulière: des troubles cardiaques, psychiques et neurologiques.

L'empagliflozine et la dapafliflozine peuvent désormais toutes les deux être prescrites par les médecins généralistes, la 1ère dans le diabète et l'insuffisance cardiaque, et la 2ème dans le diabète, l'insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique. (Attention, il ne sont pas tous remboursés dans toutes les indications pour le moment!)

L'ANSM revient sur le baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique. Le traitement peut être prescrit à des doses supérieures à 80mg. Il est recommandé que les doses allant jusqu'à 300mg maximum soient mises en place dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire en addictologie. (Nous avions vu que des doses supérieures à 30mg chez les femmes et 90mg chez les hommes ne semblent pas apporter plus de bénéfices.)

Un article s'est intéressé au risque de saignement lorsque les patients prennent des AINS alors qu'ils sont sous anticoagulant. A partir de l'EBG, ils ont inclus les patients hospitalisés pour saignement sous anticoagulants entre  2009 et 2017. Ils ont retrouvés 33 patients sous anticoagulants et  253 sous antiagrégants ayant reçu des AINS. Le risque de saignement digestif était multiplié par 3.5 pour les patients sous anticoagulants et par 1.44 pour ceux sous antiagrégants. Seule l'association anticoagulants+AINS augmentait le risque de saignements extra-digestifs.



2/ Covid-19

L'ANSM revient sur le risque de myocardite avec les vaccins à ARNm. Il serait plus élevé avec le Spikevax qu'avec Comirnaty, et concernerait surtout les moins de 30 ans. 

Suite à cet article du Lancet, la HAS recommande désormais une dose de rappel chez l'ensemble des patients de plus de 40 ans.

De son coté, l'Académie de médecine se positionne contre la vaccination systématique des enfants de moins de 12 ans. Elle recommande néanmoins une vaccination en cas de facteurs de risque de Covid sévère ou pour ceux vivant avec des personnes vulnérables. Cette décision est motivée par le peu d'enfants inclus dans les études et la rareté des formes graves dans cette population.

La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge des patients suspects de Covid en ambulatoire. En pratique, rien n'a changé, les synthèses de @Thor_vastatine sur son blog sont toujours d'actualité!

Suite à l'efficacité possible de la fluoxamine dans les Covid précoces, un article du JAMA Open s'est intéressé aux patients d'une base de données américaine prenant des antidépresseurs "autour" d'un diagnostic de Covid (entre 10 jours avant et 7 jours après le diagnostic). Ils retrouvent que les patients prenant de la fluoxétine, et ceux prenant de la fluoxétine ou de la fluvoxamine avait un risque plus de mortalité réduit de  26-28% (NNT environ 30 patients). Attendons de voir si des essais randomisés avec la fluoxétine donnent des résultats comparables.

Le BMJ a publié une synthèse concernant l'efficacité des mesures publiques de protection contre la transmission du Covid. La distanciation physique et le port de masque réduisaient significativement la survenue et la mortalité par Covid-19. Le lavage des mains réduisait peut-être la survenue de Covid mais ce n'est pas certain. Le confinement et la fermeture des écoles semblaient associés à une réduction des infections et de la mortalité. Bref, distanciation physique et port de masque restent les mesures les plus importantes.



3/ Pneumologie

Un article canadien revient sur les modalités du dépistage du cancer du poumon pour les médecins généralistes. Selon les auteurs, le dépistage permettrait de réduire la mortalité par cancer du poumon avec un nombre de sujets à dépister de 250 pour éviter 1 décès. Pour savoir qui dépister, ils utilisent le calculateur PLCOm2012 et recommandent de dépister les patients avec un risque supérieur à 2%. Cependant, le rythme optimal de suivi n'est pas clair, ce peut être un scanner annuel ou biannuel pendant au moins 5 ans. Compte tenu des risques de surdiagnostic d'autres lésions (calcifications coronaires/aortiques, emphysème, nodule thyroïdien/mammaire/surrénalien....), les auteurs proposent des conduites à tenir devant chaque découverte fortuite. Enfin, ils rappellent que la 1ère mesure est l'arrêt du tabac.



4/ Endocrinologie et nutrition

Une étude s'est intéressée aux conséquences des régimes végétariens et végan/végétalien par rapport au régime omnivore chez des enfants de 5 à 10 ans dans une étude transversale. Les enfants avec ces 2 régimes avaient une densité osseuses inférieure (notamment chez les végans qui étaient aussi plus petits) et un plus faible taux de vitamine D, de vitamine B12 et de cholestérol. Les carences en vitamine B12 et anémies ferriprives étaient plus fréquentes chez les végans. Les enfants supplémentés en vitamine B12 et en vitamine D n'étaient plus à risque de carences.

Nous avions parlé des ballons gastriques ajustables ici. Cette étude du Lancet a randomisé des patients en "ballon gastrique + RHD" versus "RHD seules". Les patients du groupe intervention avaient une perte de poids de 15% (vs 3%) après 32 semaines, mais 17% des patients du groupe intervention ont dû avoir un retrait du ballon pour intolérance et 4% des patients ont eu des effets indésirables graves. Il n'y a pas eu de carences survenues dans le groupe intervention.



5/ Gynécologie

Cette étude française a évalué le taux de bHCG en dessous duquel il est raisonnable de considérer une IVG médicamenteuse réalisée avant 7 SA comme réussie sans faire d'échographie pelvienne. Mesuré 2 à 3 semaines après l'IVG,  un taux à 253 UI/mL était discriminant (Se 84%, Sp 85%, VPP 63%, VPN 94%) au delà duquel il faut réaliser une échographie pelvienne (non prise en charge dans le forfait IVG en ville...). A noter, 23% des 624 patientes incluses avaient un échec de l'IVG méd. [Edit: il y a la cotation IVE mais on ne l'a pas souvent vue...]

6/ Pratique médicale

Cet article a étudié les pratiques en matière de prévention de 1813 généralistes français. La base de données utilisée pour l'étude est un peu vieille (2009) et les auteurs se sont intéressés au pratiques vaccinales (HPV et grippe) et addictologiques (tabac et alcool). En augmentant le nombre de consultations quotidiennes, il y avait une meilleure stratégie préventive vaccinale mais une moindre attention sur la prévention en addictologie. L'utilisation de dossiers numérisés améliorait la prévention globale. Les auteurs expliquent ces chiffres par le temps nécessaire à l'acte vaccinal (rapide) comparé à celui de la prise en charge globale qu'impose la prévention en addictologie (plus long), avec une tarification à l'acte similaire pour les deux pratiques, avec une sensation de compétence incomplète en addictologie contrairement à l'acte vaccinal. A quand une revalorisation réelle des actes de prévention en médecine générale afin de permettre une organisation au sein des cabinets ? 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille