Bonjour !
Depuis le temps que les Dragi Webdo concernant les traitements antihypertenseurs s’accumulent, il était temps de faire une synthèse.
Remercions donc ce billet qui été permis grâce au travail de synthèse de @DocTotoscope et que vous pourrez aussi retrouver sur son blog : https://doctotoscope.wordpress.com/
Vous trouverez donc un algorithme établi avec les données actuelles de la science disponible sur ce blog et en dessous, des justifications concernant certains points et réponses aux questions qui ont été posées sur les réseaux.
Il ne s’agit pas d’un algorithme strict. Bien évidemment, les molécules proposées sont à discuter avec les patients compte tenu de leurs effets indésirables et des préférences des patients. L’algorithme tend à privilégier l’efficacité plutôt que le risque d’effets indésirables non graves (la tolérance) car en tant que MG nous pouvons revoir les personnes traitées très rapidement pour adapter le traitement. C’est peut-être une des raisons des divergences entre cet algorithme etcertaines recommandations de cardiologie (en faisant l’hypothèse qu’elles privilégient la tolérance car les délais de consultation sont plus longs)
N’hésitez pas à laisser des commentaires que vous soyez d’accord ou pas d’accord (mais pensez à mettre des références dans ce cas-là ^^)
Bonne lecture !
Explications :
Les thiazidiques-likes (indapamide) sont préférés aux IEC et inhibiteurs calciques car :
-Selon la Cochrane, bien que leur efficacité soit similaire, le niveau de preuve est plus important pour les thiazidiques dans les essais contrôlés randomisés que pour les IEC.
-Selon la Cochrane toujours, les thiazidiques sont plus efficaces que les inhibiteurs calciques sur les évènements cardiovasculaires (contrairement à ce que laissait supposer l’étude ACCOMPLISH)
-Dans une revue systématique d’étude observationnelles du Lancet, les thiazidiques sont associés à une réduction plus importante des évènements cardiovasculaires et la mortalité que les IEC et que les inhibiteurs calciques
-L’utilisation de thiazidiques-like semble apporter une réduction supplémentaire de survenue des événements cardiovasculaires et des insuffisances cardiaques par rapport aux thiazidiques, sans majoration des effets indésirables (cf ici)
-Dans une étude de cohorte , l’hydrochlorothiazide est associé à une minime risque de cancers cutanés ne remettant pas en cause sa balance bénéfice risque, mais ce risque n’est pas retrouvé sous indapamide.
Les IEC (ramipril) sont privilégiés par rapport aux ARAII :
-Bien que les ARAII soient mieux tolérés et qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre ARAII et IEC (cf ici) , les IEC ont réussi à démontrer qu’ils réduisaient la mortalité versus placebo, ce que n’ont jamais réussi à faire les ARAII (cf ici).
-Une étude sur base de données retrouve que le ramipril réduit davantage la mortalité que d’autres IEC .
Et pourquoi pas la bithérapie initiale comme dans les recos ?
Les recos disent "bithérapie initiale" (ici ou là). Mais, elle dit "sauf..." TA <
160/100 et pas d'autres FDRCV. En pratique une grande partie des patients vu en
MG rentrent dans le "sauf". Avant, c'était monothérapie sauf TA >
160 ou facteurs de risque. En gros, les populations ciblées par la mono ou
bithérapie n’ont pas changé, il n’y a que le sens des phrase qui a été inversé
pour favoriser « la bithérapie » car 50% des patients hypertendus ne
seraient pas contrôlés. D'ailleurs la Cochrane ne retrouve pas de bénéfice à une bithérapie d'emblée par rapport à une monothérapie.
Note pour le bilan d'HTA secondaire:
En fait, il vaut mieux mettre du verapamil que de l'amlodipine, car les inhibiteurs calciques dihydropyridine ont un effet sur le SRA. Donc verapamil et si besoin ajout d'un alphabloquant (type doxazosine) et d'un central (rilmenidine) le temps de faire le bilan avant de repasser sur un traitement classique (cf. ici).
@Dr_Agibus