Dragi Webdo n°249 : dénutrition (recos HAS), urticaire chronique (recos SFD), Nexplanon, salbutamol, PHQ-9

Dragi Webdo n°249 : dénutrition (recos HAS), urticaire chronique (recos SFD), Nexplanon, salbutamol, PHQ-9

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Rédigé le 08/12/2019
Par Dr Agibus
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Bonjour à tous! C'est parti pour les actualités, bonne lecture!




1/ Pharmacovigilance


Après le retrait de DIU dont j'ai parlé la semaine dernière, ce sont les implants contraceptifs dont parle l'ANSM. Pour prévenir le risque de migration des "Nexplanon*" dans l'artère pulmonaire, l'agence recommande de bien insérer l'implant en regarde du triceps, à 8-10cm de l'épicondyle médial et 3-5cm sous le sillon biceps-triceps (et non dans le sillon car trop proche des structures vasculaires). Il est également recommandé d'informer les patientes de la nécessité de palper l'implant toutes les 2 semaines pour s'assurer de sa présence.


Après les sartans, c'est au tour de la metformine d'être contaminée par des impuretés (NDMA), mais sur des lots non disponibles en France et à des doses inférieures à celles contenues naturellement dans l'alimentation... Donc rassurer les patients sans changement de traitement pour le moment.


En complément des 2 billets parlant de l'allergie à la pénicilline (ici), un article donne des pistes pour essayer d'établir un antécédent d'allergie réel grâce à quelques questions:








2/ Nutrition


La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic de la dénutrition. C'est surtout la "fiche outils" qui est bien faite et qui est la plus facilement utilisable. Il faut différencier 3 âges: l'enfant, l'adulte pour lesquels il est nécessaire d'avoir 1 critère phénotypique (comme l'IOTF<18,5 ou l'IMC < 18,5) ET un critère étiologique (réduction des prises alimentaires, maladie inflammatoire, malabsorption...), et la personne âgée qui ne nécessite qu'un critère phénotypique (IMC< 21, perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6moi, MNA<17 ou  albuminémie <35). Le diagnostic est clinique et l'albuminémie n'est généralement pas un critère diagnostic indispensable.




3/ Oncologie


L'OMS demande que les pays recommandant une vaccination anti-HPV "universelle" des garçons et filles suspendent leurs programmes pour se limiter temporairement la vaccination des filles. En effet, il y a des tensions d'approvisionnement au niveau mondial qui nuisent à la vaccination dans les pays à forte prévalence.


Une étude américaine utilisant les registres de l'institut du cancer américain retrouve une augmentation du nombre de cancers de la prostate des patients entre 15 et 40 ans, avec des cancers plus agressifs et une survie variant entre 30% et 80% alors qu'elle est de 95% à 100% chez les plus de 40 ans. Mais si on regarde l'incidence en chiffre absolus, ce n'est quand même pas très fréquent (incidence inférieure à 2 pour 100 000)...




4/ Psychiatrie


J'avais parlé du PHQ-9 dans le dépistage de la dépression dans le billet dédié. Le JAMA en reparle en disant que c'est l'outil de dépistage et de suivi de choix dans la prise en charge de patients avec dépression vus en soins primaires. Le seuil utilisé pour le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé est de 10, et de 20 pour un EDC sévère.




5/ Dermatologie


Des recommandations sur la prise en charge de l'urticaire chronique spontanée (> 6 semaines) ont été publiées par la société française de dermatologie. C'est assez simple: 1/ anti-histaminique de 2ème génération à dose simple (sans en privilégier un en particulier sauf chez l'enfant: plutôt desloratadine/rupatadine et chez la femme enceinte: (levo)cetirizine/desloratadine). En cas d'échec: augmenter la dose jusqu'à 4 fois la dose simple. En cas d'échec: avis spécialisé. Je regretterai quand même l'absence de recommandations sur la réalisation ou non réalisation d'un bilan initial (si oui, lequel) pour les généralistes, parce que je ne sais pas ce que je dois faire de leur liste de diagnostics différentiels (la vascularite pseudo-urticarienne, mastocytose, l’angio-œdème à bradykinine, les maladies auto-inflammatoires).




6/ Pneumologie


 Un article de Breathe s'intitule: les B2 stimulants inefficaces chez les moins de 2 ans: mythe ou réalité? Cet article de physiopathologie revient donc sur la non-recommandations de salbutamol dans la bronchiolite. Les auteurs retrouvent que les enfants ont bien de récepteurs, cependant, dans la bronchiolite, l'obstruction bronchique n'est pas lié à une bronchoconstriction (sur laquelle le salbutamol serait efficace), mais à un oedeme des voies respiratoires et à l'accumulation de mucus. (Et donc quand le salbutamol marche, c'est que c'est probablement une bronchoconstriction et donc un asthme?)


Les recommandations de l'asthme ne laissent pas de place à l'azithromycine en traitement de fond (contrairement aux recos BPCO). Cette méta-analyse de l'European Respiratory Journal retrouve que les macrolides réduisaient de près de 40% les exacerbations (NNT d'environ: 8 patients), mais pas les hospitalisations. Le problème de la méta-analyse est qu'on ne connait pas le traitement inhalé ni la sévérité initiale des patients pour savoir à quel stade cette option pourrait être envisagée. 




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