Dragi Webdo n°243: Maladie de Verneuil (Reco SFDermato), HTA (recos NICE), sartans, citalopram, coupe menstruelle, téléphone portable

Dragi Webdo n°243: Maladie de Verneuil (Reco SFDermato), HTA (recos NICE), sartans, citalopram, coupe menstruelle, téléphone portable

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Rédigé le 27/10/2019
Par Dr Agibus
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Bonjour ! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Il va y avoir pas mal de cardiovasculaire dans ce billet. Bonne lecture à tous !




1/ Pharmacovigilance


IEC ou sartans (ARAII) ? J'en ai déjà parlé de nombreuses fois (ici ou ). Dans cette étude cas-témoin nichée dans une cohorte, environ 1000 patients décédés par suicide ont été appariés à 4 témoins. Les auteurs retrouvent un sur-risque de décès par suicide chez les patients traités par ARAII dans les 100 jours par rapport à ceux prenant des IEC. C'est du "cas-témoin", donc on n'a pas la possibilité d'avoir une incidence ou un NNH, mais voilà un argument de plus pour préférer les IEC.


Une étude basée sur la base nationale de donnée de santé taïwanaise a retrouvé un sur-risque d'arrêt cardiaque dose dépendant chez les patients traités par citalopram, avec un nombre de patients à traité pour 1 arrêt de 1113 patients par an, ce risque étant doublé en cas de co-prescription d'omeprazole.


Alors qu'on tente d'éviter les bêta-bloquants chez les patients asthmatiques ou BPCO, un essai contrôlé randomisé contre placebo s'est intéressé au métoprolol (BB- peu cardiosélectif) dans la prévention des exacerbations de BPCO. Heureusement, il n'y a pas eu d'aggravation des patients, mais il n'y a pas non plus eu d'amélioration.


L'ANSM revient sur la prescription de ceftriaxone en injection sous cutanée et la juge inappropriée compte tenu des réactions aux points d'injections et du manque de données sur cette voie d'administration. La ceftriaxone est donc à effectuer, soit en intramusculaire, soit en intraveineux.




2/ Cardiovasculaire


Le BMJ revient sur l'hypertension artérielle en parlant des nouvelles recommandations britanniques du NICE (qui ne suivent pas vraiment les recos européennes de 2018). L'HTA est toujours définie comme une tension supérieure à 140/90, qui doit être confirmée en ambulatoire préférentiellement par une MAPA par rapport à des AMT (norme < 135/85). Une recherche d'hypotension orthostatique est recommandée si diabète, âge >80 ans ou symptômes d'hypotension orthostatique La nouveauté consiste dans l'évaluation du risque cardiovasculaire par le QRisk et le bilan des complications: bandelette urinaire, ionogramme, créatininémie, EAL, ECG et examen du fond d'oeil. Un traitement médicamenteux d'emblée est recommandé à partir du stade 2 (TA en ambulatoire > 150/95) ou à partir du stade 1 si atteinte d'organe et/ou risque cardiovasculaire >10% selon le Qrisk. 


Au niveau des traitements, la grande nouveauté est le fait de recommander un inhibiteur calcique chez les plus de 55 ans (pourquoi 55?) non diabétiques et chez les sujets noirs (et non un thiazidique alors que les britanniques étaient les premiers à favoriser ce traitement dans les précédents recos). Ensuite, quand la monothérapie n'est plus efficace, et qu'une bithérapie est proposée, c'est  un thiazidique like et non un thiazidique qui est à proposer, ce qui est probablement justifié en effet (au choix avec les autres classes, cf l'algorithme). Enfin, en cas d'HTA résistante la trithérapie recommandée comprend la spironoactone si la kaliémie est inférieure à 4,5mmol/L, et un bêta-bloquant si elle est supérieure.


Quelques détails: quand un bloqueur du système rénine angiotensine, les ARAII sont à privilégier sur les IEC chez les sujets noirs (c'est concordant avec ce que dit la SFHTA sur un sur-risque d'angio-oedème, mais ils ne diminuent quand même pas la mortalité...)
Un bilan spécialisé urgent est recommandé si TA >180/120 et atteinte d'organe cible, sinon un bilan d'HTA secondaire doit quand même être fait si âge < 40 ans ou HTA résistante.
Les objectifs sont de 140/90 chez les moins de 80 ans et 150/90 chez les plus de 80 ans.


Bref, des recos qui reviennent sur des objectifs tensionnels classiques et la monothérapie initiale. Mais les molécules proposées sont discutables étant donné l'absence des diurétiques en 1ère intention (à cause des effets secondaires malgré le bénéfice net supérieur aux inhibiteurs calciques et semblable à celui des IEC qu'il faudrait peut être alors privilégier, cf ici) et le retour des bêtabloquants (mais c'est peut être pas mal de les placer là en cas de contre-indication à la spironolactone)




Ces recos ne reviennent pas sur le moment de la prise. Un nouvel essai randomisé de l'European Heart Journal retrouve que prendre au moins un des traitements anti-hypertenseurs le soir, au lieu de tous les prendre le matin permet de diminuer davantage le risque de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire et d'évènements cardiovasculaires! Ça va dans le sens d'autres études dont j'avais parlé chez les patients diabétiques.


L'examen clinique est parfois négligé. Cependant, cette étude de Circulation mets en évidence que la surveillance clinique des patients insuffisants cardiaques est bel et bien un facteur pronostic sur la qualité de vie, les évènements cardiovasculaires et la mortalité, indépendamment des symptômes et du BNP. Il faut donc bien surveiller et viser à diminuer les crépitants, les OMI et la turgescence jugulaire chez ces patients, alors que viser une baisse du BNP n'a pas de bénéfice prouvé (cf ici)




3/ Gynécologie


Une étude du Lancet s'est intéressée à la coupe menstruelle (cup) dans une revue systématique. Les auteurs ont retrouvé qu'elle nécessite un temps de familiarisation, qu'il n'y avait pas de preuve  d'augmentation du risque de fuites, du risque d'expulsion de dispositifs intra-utérins ni du risque d'infections. Ils concluent que c'est une option acceptable et fiable.




4/ Dermatologie


La société française de dermatologie a publié des recommandations et un algorithme de prise en charge de la maladie de Verneuil ou hidradénite suppurée:
- pour des abcès simples: amoxiciline+ac.Clavu ou pyostacine pendant 7 jours, avec traitement de fond par cycline ou co-trimoxazole pendant 6 mois si plus de 4 poussée par an (les auteurs encouragent à remettre des prescriptions anticipées)
- en cas d'abcès récidivant séparés avec fistules, le traitement de fond est proposé d'emblée avec le même traitement de crise
- en cas d'atteinte plus importante  (abcès et fistules connectées) ou résistante, un avis spécialisé sera indispensable.




5/ Environnement


Pour finir, l'Anses a publié un rapport concernant le port de téléphones portables près du corps. Malgré les nombreuses incertitudes, on retrouve quand même un risque de neurinome vestibulaire et de gliome chez les utilisateurs intensifs (plus de 1640 heures d'utilisation soit 2 mois quand même), des perturbations de l'activité cérébrale durant le sommeil et, chez l'enfant, de possibles effets sur les fonctions cognitives.




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