Dragi Webdo n°406 : Voyageurs (HCSP), traitement de l'obésité, HTA gravidique, vitamine D, douleurs/opioïdes, VPPB, serenoa repens, Edgar & Lucien

Rédigé le 03/07/2023
Dr Agibus

Bonjour, voici donc le dernier billet de la saison ! Merci pour votre fidélité encore une fois et bonne lecture ! 


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM alerte sur le risque de trouble de la vision sous clominofène (clomid*), utilisé dans le cadre de la procréation médicalement assistée. Ces troubles peuvent être des scotomes, vision trouble, phosphènes et nécessitent d'interrompre le traitement qui sera désormais contre-indiqué si l'examen ophtalmologique ne retrouve pas d'autre cause.

2/ Cardiovasculaire

Le BMJ propose une synthèse sur l'HTA gravidique.  L'HTA gravidique se définit par une PA >  140/90mmHg de novo après 20 SA. La pré-éclampsie est une HTA gravidique associée à une protéinurie ou à une atteinte d'organe ou une dysfonction utéro-placentaire. En prévention, l'aspirine de 50 à 150 mg/j est recommandée si antécédent d'HTA gravidique ou de prééclampsie, maladie rénale chronique, diabète, HTA ou maladie auto-immune (SAPL ou lupus). Il y a aussi un calculateur de risque utilisable pour déterminer s'il faut de l'aspirine, mais non utilisable en médecine générale. En cas d'HTA gravidique, sont recommandé le labétalol, la nifédipine, et la méthyldopa. L'amlodipine, la prasozine et la doxazosine sont souvent utilisées sans étude à l'appui. Bien que la cible thérapeutique ait été longtemps débattue et fixée à  160mmHg, les récentes études sont en faveur d'une cible à 140mmHg. Le traitement devra être maintenu en post partum pendant quelques semaines et réduit progressivement. Enfin à long terme, l'HTA gravidique et la pré-éclampsie, sont des marqueurs de risque cardiovasculaire à prendre en compte dans le risque cardiovasculaire global.

On avait parlé de l'étude D-Health, essai randomisé vitamine D versus placebo, ne montrant pas de bénéfice de mortalité globale ou cardiovasculaire. Les auteurs abordent maintenant les critères secondaires dans un article du BMJ. Le critère de jugement principal de cette étude (qui est en fait un secondaire de la principale...) est un critère composite d'évènements cardiovasculaires. Les auteurs disent que, dans le groupe vitamine D, il y a moins d'évènements cardiovasculaires: HR: 0.91 [0.81-1.01]! Zut c'est pas significatif en fait ! Ils disent donc "mais en fait, dans le sous groupe de ceux ayant une maladie cardiovasculaire, c'est significatif": HR=0.84 [0.74-0.97], tout en précisant qu'il n'y a pas d’interaction sur le critère "d'avoir une maladie cardiovasculaire" (en effet, s'il y a une interaction significative, on n'a pas le droit d'analyser la population dans son ensemble, et on doit donner une conclusion pour chaque sous-groupe, mais ce n'est pas le cas ici). On passera sur le fait qu'ils donnent un NNT (172 patients) alors que le critère n'est pas significatif, et qu'ils concluent qu'il y a moins d'évènements cardiovasculaires dans le groupe vitamine D car le seul résultat significatif concerne les infarctus du myocarde (pas les revascularisations ni les AVC). Cette étude malgré une tentative de "spin" (= d'embellissement des résultats), permet donc de conclure une nouvelle fois à l'inutilité de la vitamine D et offre une intéressante formation à la lecture critique d'article. (On pourra toujours tenter une étude dédiée chez les patients à haut risque cardiovasculaire si on veut pousser l'idée soulevée par l'analyse des auteurs de cet article...). Qui paie toutes ces études sur la vitamine D? 

L'étude de médico-économique de la semaine évaluait l'intérêt d'une thromboprophylaxie à vie versus 3-6 mois de traitement après un 1er épisode de phlébite profonde non provoqué. Les auteurs retrouvent que ce n'est pas coût-efficace de traiter à vie dans ces conditions, car pour 1000 patients traités, 368 TVP seraient évitées incluant 14 embolies pulmonaires fatales, mais cela entraînerait 114 saignements majeurs dont 11 saignements mortels.


3/ Douleur

Le BMJ (encore) aborde les douleurs chronique. Cet article se concentre sur la définition. Il est assez aisé d'y penser devant les critères purement "douloureux" : douleurs diffuses, depuis plus de 3 mois, avec échec des traitements introduits, et parfois avec un diagnostic d'une douleur chronique déjà posé. Cependant, il faut y penser également devant des symptômes non douloureux associés : un sommeil non réparateur, une asthénie, des troubles de l'humeur, une hypersensibilité visuelle, auditive ou au toucher, et des troubles mnésiques ou de concentration. Enfin, la consultation peut faire apparaître que le patient est "allergique" à de nombreux traitements, a de nombreuses maladies +/- bien identifiées, et que la douleur affecte la vie professionnelle, familiale et les loisirs du patient. Enfin, le patient et le médecin peuvent se sentir débordés lors de ces consultations. Ces éléments doivent être des points de vigilance pouvant faire évoquer une douleur chronique si elle n'apparaissait pas de façon évidente, pour prendre en charge le patient, souvent de façon non pharmacologique en rejoignant celle des syndromes médicalement inexpliqués.

On savait que les opioïdes ne fonctionnaient que très partiellement dans les douleurs chroniques non cancéreuses, la lombalgie chronique. Cet essai randomisé publié dans le Lancet concerne la lombalgie aiguë et va dans le même sens. A 6 semaines, les patients sous opioïdes avaient une EVA à 2.78/10 versus 2.25 sous placebo, p =0.051*. Par contre, il y avait  7.5% de patients constipés sous opioïdes contre 3,5% sous placebo. Il est dommage qu'on n'ait pas d'info sur la façon de laquelle les patients ont consommé d'autres antalgiques, fait de la kiné ou eu une activité physique !

* NB méthodologique: on est dans un ECR donc on ne peut pas dire que les opioïdes sont presque pire que le placebo car 0.051 est "presque significatif. Dans un ECR 0.051 c'est comme  0.7: c'est négatif. Et quand bien même ça serait significatif, la différence ne serait pas cliniquement pertinence ici.


4/ ORL

Un essai randomisé du JAMA a comparé l'auto-réalisation de manœuvre par les patients atteints de VPPB. Les auteurs montrent que l'utilisation de la manœuvre de "Semont +" est supérieure à la manœuvre d'Epley, car il y avait 2 jours versus 3 jours de délai avant d'obtenir 3 réveils consécutifs sans vertiges (oui, le critère est un peu tordu mais semble cliniquement pertinent). Bref, voici la manœuvre "Semont +" à effectuer par les patients :


5/ Voyages

Le HCSP a publié les nouvelles recommandations aux voyageurs, pour  2023. Il y a quelques changements et notamment des simplifications. On peut y apprendre que les anophèles responsables du paludisme et les Culex entraînant l'encéphalite japonaise et le West Nile piquent plutôt la nuit, alors que les Aedes responsables du chikungunya, de la dengue et du Zika piquent plutôt le jour. Il est rappelé que toute fièvre en retour de zone tropicale dans les 3 mois nécessite une consultation. Concernant la chimioprophylaxie anti-palustre (CPAP), elle n'est recommandée pour les voyages "conventionnels" touristiques et professionnels courts (< 1 mois), avec nuitées principalement en ville et, conditions d’hébergement favorables, à destination de l’Asie et de l’Amérique tropicale. Ces notions de séjour "conventionnels et non conventionnels" permettent de simplifier les recos (cf tableau). Cependant, les difficultés financières a mettre en place les mesures non pharmacologiques peuvent faire favoriser la prescription d'une CPAP (même si non remboursé mais les auteurs invitent les autorités à revoir ce non remboursement compte tenu des enjeux de santé publique). Dans les diarrhées, toujours racecadotril si besoin (attention si IEC: augmente le risque d'angio-oedème) et azthromycine (mais ils mettent quand même cipro si diarrhée dysentérique grave non contractée en Asie). La mélatonine de 0.5 à 5mg peut être utilisée pour  les décalages horaires. Les antibiotiques préventifs sont "acceptables" pour l'azythro si diarrhée, fosfomycine si cystite, ofloxacine locale si atcd d'otites externes, et amoxicilline pour une infection orl/pulmonaire si enfant ou comorbidités.

6/ Urologie

La Cochrane a publié une étude concernant le serenoa repens dans le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Ce traitement pouvait améliorer significativement le score IPSS de 0.9 points sur 35 en monothérapie, ce qui n'apportera pas de bénéfice clinique. En association, le bénéfice est de 2.4 points avec les 2 traitements versus placebo. Bref, pas de bénéfice démontré pour ce traitement.


7/ Obésité

Dans les traitements de l'obésité, on commence avec un essai randomisé comparant le jeune intermittent (en mangeant uniquement entre midi et 20h) sans restriction calorique versus régime avec réduction des calories de 25% et versus un groupe contrôle. Les auteurs trouvent que les 2 groupes interventions réduisaient plus le poids (environ 5kg à 12 mois) que le groupe contrôle, sans différence significative entre eux.

Après les analogues du GLP1, les doubles analogues de GLP-1 et du GIP, voici le retatrutide, un triple agoniste du GLP-1, du GIP et des récepteurs au glucagon! Dans un essai randomisé de phase 2, ce traitement permettait une baisse de 5% du poids chez 65% des patients dès la plus petite dose (1mg), de 100% des patients à 8mg, et une baisse de plus de 15% du poids chez 75% des patients prenant la dose de 8mg. Les effets indésirables étaient essentiellement digestifs et dose dépendants. A suivre, sur la tolérance à long terme et la reprise de poids après arrêt du traitement.

Revenons sur un traitement un peu plus classique, avec le semaglutide, qui a déjà démontré des baisses de poids en injectable et qui est maintenant étudié sous forme orale dans l'obésité (pour mémoire c'était un traitement réduisant possiblement la morbimortalité en cas de diabète mais pas encore disponible en France). Dans l'étude OASIS-1 publiée dans le Lancet, le traitement randomisé versus placebo était 50mg de semaglutide oral chez des patients non diabétiques. La perte de poids moyenne a été de -15.1% avec semaglutide et -2.4% avec placebo après 15 mois de traitement. Les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% étaient respectivement de 2 , 2, 3 et 4 patients. Les patients traités avaient également une PA plus faible (-6.5mmHg) et un LDL plus faible (-20mg/l) par rapport au bras placebo. Les effets secondaires sont connus et essentiellement digestifs  (NNH=3) et reste du domaine de ce qui est connu avec cette classe: nausées/vomissements, constipation, dysphagie, perte d'appétit, lithiases vésiculaires.


8/ Le jeu du mois: Edgar & Lucien

"Edgar & Lucien" est un jeu de stratégie sur un thème steampunk dans lequel chaque joueur a le contrôle de 2 personnages: Edgar et Lucien ! L'un est un politicien (Lucien) qui vise à atteindre les sommets et l'autre son homme de main (Edgar) qui se charge des basses besognes. Le système de jeu est original : chaque quartier de la ville (case) a une bordure d'une couleur différente, et chaque joueur dispose d'un cadran avec les couleurs correspondant et 2 flèches indiquant les personnages. Tout le monde positionne secrètement les flèches sur une ou plusieurs couleurs, et le personnage se déplacera vers un nouveau quartier en franchissant la bordure de cette couleur. Une fois les déplacements effectué, Lucien peut acheter des quartiers et améliorer sa popularité alors qu'Edgar va faire des manigances pour extorquer de l'argent et voler des quartiers etc... La victoire s'obtient en réunissant 3 des 4 conditions de victoires : contrôler la majorité des quartiers, être à 100 points de popularité, contrôler des quartiers ministériels et avoir 150 000 d'argent. C'est un jeu plein de rebondissements, avec des mécanismes pas très complexes mais qui nécessitent pas mal d'anticipation pour réaliser les objectifs et vérifier que les adversaires ne vous les soufflent pas sous le nez !



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 @Dr_Agibus et @DrePétronille