Dragi Webdo n°255 : BPCO (HAS), rattrapage vaccinal (HAS), dépistage cancer du poumon, m. de Duchenne, empathie, surdiagnostic, dysthyroïdie, Trickerion

Dragi Webdo n°255 : BPCO (HAS), rattrapage vaccinal (HAS), dépistage cancer du poumon, m. de Duchenne, empathie, surdiagnostic, dysthyroïdie, Trickerion

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Rédigé le 02/02/2020
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Il y a longtemps que j'attendais une étude comme ça... Annals of family medicine a retrouvé que, pour les patients diabétiques, avoir un médecin empathique était associé à une réduction de mortalité ! (En vrai, ce n'est pas aussi clair que ça, parce qu'on n'a pas un bel effet linéaire, mais bon). Sur ce, bonne lecture !


1/ Pharmaco-vigilance


L'ANSM revient sur l'utilisation des vasoconstricteurs dans le rhume et met en place une fiche d'information à destination des patients, rappelant les risques cardiovasculaires et allergiques. Ça serait quand même plus simple qu'ils ne soient plus délivrés...




2/ Cardiovasculaire


Les dernières recos américaines pour la tension définissent l'HTA diastolique par une PAD > 80mmHg (niveau de preuve = avis d'expert). D'après cet article du JAMA, traiter l'HTA diastolique à partir de cette valeur au lieu des classiques 90mmHg ne semble pas associé à un bénéfice en terme de morbi-mortalité cardiovasculaire. On reparle du "disease mongering" et du surdiagnostic ?


Après les bénéfices du régime méditerranéen, des fruits à coques, des myrtilles et des poires, et les risques liés à la viande et au poulet frit, c'est au tour du soja d'être étudié. Cet article japonais du BMJ retrouve que la consommation de soja fermenté était associée à une réduction de la mortalité globale (mais pas pour le soja non fermenté ni pour l'ensemble des produits à base de soja bien qu'il y ait une tendance). Ce soir, soupe miso !




3/ Pneumologie


Après les avis de l'Académie de médecine américaine et l'avis de la HAS, voici une étude du NEJM qui va peut être finalement relancer le dépistage du cancer du poumon chez les patients fumeurs. Cette étude, NELSON, incluait des patients fumeurs ou anciens fumeurs à plus de 15 paquets.année pour être randomisés entre pas de dépistage et dépistage par TDM pulmonaire low dose à J0, puis à 1 an, puis 2 ans après (année 3), puis 2,5 ans après (année 5,5). Les hommes dépistés ont eu une réduction de leur mortalité par cancer du poumon de 24% à 10 ans (2,5 vs 3,3 décès pour 1000). Chez les femmes, par contre, ce n'était pas aussi efficace. De plus, il n'y avait pas de diminution de mortalité globale, une augmentation de la mortalité par cause endocrinologique et métabolique, et il y avait un taux de surdiagnostic d'environ 20% corrigé en 9% après prise en compte du temps d'avance diagnostique. Bref, ce n'est quand même pas super convaincant... (on est très proche des stats de la mammographie : un bénéfice sur la mortalité spécifique de 1 pour 1000 à 10 ans).


La HAS a publié un guide du parcours de soins pour les patients atteints de BPCO. Le document est assez bien fait avec des points clés, et un schéma des choses à ne pas oublier sur l'évaluation par mMRC, le suivi spirométrique annuel, l'ALD si VEMS < 50%, l'activité physique, le sevrage tabagique etc... L'algorithme de prise en charge n'est pas modifié par rapport à celui de la SPLF ; notons quand même que la trithérapie est notée "à prescription initiale par pneumologue"... On regretterait aussi l'absence de partie sur la vitamine D qui réduit les exacerbations dans certains essais.


4/ Pédiatrie


Parlons un peu de diagnostics rares. Si on ne les connait pas, on ne les dépiste pas. Le BMJ parle de la myopathie de Duchenne. L'article est bien fait et dense, la figure résumant le dépistage me semble être le truc le plus utile (et connaitre le signe de Gowers mais il est assez tardif.):




5/ Infectiologie


La HAS a mis à disposition un guide concernant le rattrapage vaccinal en cas de statut inconnu ou incomplet, en population générale et chez les migrants primo-arrivants. Il est recommandé de ne pas faire plus de 4 injections en même temps. Tous les vaccins peuvent être administrés en même temps ou sans intervalle minimal sauf en cas de 2 vaccins vivants, qui doivent être administrés le même jour ou à 28 jours d'intervalle.




6/ Oncologie


Un article du medical journal of Australia parle du surdiagnostic des cancers. Les auteurs estiment que, chez les femmes : 18% des cancers sont surdiagnostiqués (principalement le cancer du sein à 22%, les cancers thyroïdiens à 73%, les cancers rénaux à 58% et les mélanomes à 54%). Chez les hommes, ce sont 24% des cancers qui seraient surdiagnostiqués (notamment pour la prostate à 42%, la thyroïde à 73%, les cancers rénaux à 42% et les mélanomes à 58%). Il est vrai que j'ai du mal à voir le surdiagnostic dans mélanomes qui sont perçus comme grave, rapidement métastatiques etc... mais vu comme c'est fréquent et mal dépisté, il doit bien avoir de nombreux patients qui en ont sans le savoir et qui vont bien.




7/ Endocrinologie et diabétologie


En complément des articles sur l'hypothyroidie fruste, sur l'hyperthyroïdie infraclinique, et les nodules, le BMJ revient sur les dernières recommandations du NICE britannique concernant les dysthyroïdies. En cas d'instauration d'un traitement : débuter à 1,6µg/kg avant 65 ans (ça me parait beaucoup!), et à 25-50µg après 65 ans ou en cas de maladie cardiovasculaire. Le contrôle de TSH est recommandé tous les 3 mois jusqu'à stabilisation puis annuellement. Il est recommandé de dépister une dysthyroïdie si symptômes évocateur ou diabète de type 1 (et pas en cas de type 2) ou découverte de fibrillation auriculaire ou de syndrome anxio-dépressif ou chez les enfants avec développement staturo-pondéral anormal. Il ne faut pas doser la TSH pendant un épisode aigu sauf si on suppose que les symptômes présentés sont liés à une dysthyroïdie (en gros : pas de TSH dans les bilans hospitaliers "systématiques" car non interprétables). Si TSH élevée, doser anti-TPO une seule fois et T4. Si TSH basse, doser T3 et T4.




8/ Diabétologie


Une revue Cochrane a retrouvé que la metformine réduit et retarde le risque de diabète par rapport aux règles hygiéno-diététiques chez des patients à risque de diabète de type 2, seulement quand les RHD ne sont pas "intensives". Il n'y a pas de données de morbi-mortalité, donc on ne va pas encore se mettre à traiter tous les patients avec des facteurs de risque de diabète.


Après le dépistage de l'HTA chez le coiffeur, le dépistage du diabète chez le coiffeur! Ben, ça marche aussi, les gens se font doser tranquillement l'HbA1C et on trouve des patients non diagnostiqués.


Enfin, parlons molécules. Une revue du Lancet Diabetes & Endocrinology reprend les molécules modifiant le risque cardiovasculaire:
- augmentation du risque avec : les glitazones (non dispo en France) et le glimepiride qui avait déjà remplacé le glibenclamide dans l'ordre de préférence (alors que c'était ce dernier qui avait montré un bénéfice sur les rétinopathies dans UKPDS, bon ok, UKPDS...)  Donc il faudrait se rabattre sur le gliclazide, le Diamicron*, si on prescrit un sulfamide (cf ici)
- diminution du risque avec : les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de SGLT-2 (et la pioglitazone, retirée à cause du risque de cancer de vessie mais assez plébiscitée outre atlantique on dirait)




9/ Le jeu du mois : "Trickerion"


Voici un de mes jeux préférés, si ce n'est mon préféré peut être... Trickerion. Il a l'air compliqué comme ça, mais une fois qu'on a pris le truc, il est passionnant et on ne voit pas les heures passer ! Vous incarnez un illusionniste et devez donc acquérir des ressources (miroirs, scies, colombes...) pour préparer des tours de "magie". Pour mener à bien votre spectacle, chaque illusionniste dispose d'un livret de tours pour optimiser les ressources nécessaires. Une fois les tours créés, il faut préparer le spectacle en positionnant au mieux vos créations sur le programme des représentations. Bien sûr, les autres illusionnistes veulent mieux placer leurs tours, et vous empêchent de faire vos actions pour bien préparer les vôtres...   Voilà, les actions se font alternativement par placement "d'ouvriers". Le 1er joueur change en fonction du nombre de points de victoire pour permettre de rééquilibrer le jeu tout au long de la partie. Et sinon, le jeu est esthétiquement merveilleux ! Bref, un jeu "expert" fantastique à ne pas manquer si vous avez la possibilité d'y jouer.




C'est fini pour cette semaine. A très bientôt !


@Dr_Agibus