Dragi Webdo n°334 : Asthme (reco SPLF), Covid (vaccins), cible HTA, hyperaldo, bisphosphonates, kyste de Tarlov, injection PRP

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Rédigé le 29/11/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Nous espérons que vous allez bien dans le contexte sanitaire qui se redégrade. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Covid

Commençons avec l'avis du CNGOF qui recommande une 3ème dose de vaccin Covid chez les femmes enceintes en cas de 2ème dose datant de plus de 6 mois. Cette décision est justifiée par le fait que ce sont des patientes à risque de forme grave et sur l'avis d'expert concordant d'autres sociétés savantes, en l'absence d'études dédiées.

Les sociétés savantes de pédiatrie, quant à elles, se prononcent en défaveur d'une vaccination systématique des enfants de moins de 12 ans pour les mêmes raisons que l'Académie de médecine.

De son coté, l'Agence européenne du médicament (EMA) valide l'utilisation du vaccin Comirnaty entre 5 et 11 ans. C'est quand même nécessaire pour pouvoir vacciner les enfants avec facteurs de risque.



2/ Cardiovasculaire

Une étude chinoise s'est à nouveau intéressée au traitement intensif de la pression artérielle dans un essai contrôlé randomisé chez des patients âgés de 60 à 80 ans. Ainsi, les patients du groupe intensif avaient pour cible une PAS entre 110 et 130mmHg et le groupe contrôle une PAS entre 130 et 150mmHg. Bien que ce soient des cibles mesurées au cabinet, les patients avaient un appareil d'automesure couplé à une appli qui envoyait les données de mesures ambulatoires au médecin. Le critère de jugement était un critère composite d'évènements cardiovasculaires. 8000 patients âgés de 66 ans en moyenne (donc plutôt jeunes au final), avec 146mmHg de PAS ont été randomisés et suivis pendant 3 ans (au lieu de 4 devant un bénéfice clinique clair d'après le comité de suivi). Dans le groupe intensif, la PAS à la fin de l'étude était de 127mmHg (vs 136 mmHg dans le groupe contrôle) et avaient 26% d'évènements cardiovasculaires en moins (NNT: 250/an). Sur les composantes du CJP, il y avait moins d'AVC (NNT; 500/an) et moins d'infarctus (NNT=500/an) mais la mortalité cardiovasculaire était inchangée. Le nombre d'hypotensions était bien évidemment augmenté (NNH=125 patients/an) sans augmentation des insuffisances rénales. De façon intéressantes, les mesures ambulatoires étaient de 129mmHg vs 138mmHg en fin d’étude donc supérieures de celles « au cabinet », ce qui est assez discordant car les mesures au cabinet sont normalement supérieures de 7 à 10mmHg (on en avait parlé ici et ). Le problème est donc le même que dans l’étude SPRINT, les mesures « au cabinet » étaient probablement particulières et peu reproductibles. Si on se fie aux automesures, on voit que les patients avec plus de 135mmHg ont des évènements supérieurs à ceux inférieurs à 135 de PAS, ce qui est concordant avec la cible classique d'être < 135mmHg en automesure. Bref, cette étude va être utilisée pour dire qu'il faut cibler < 130 mmHg de PAS alors qu'elle ne montre probablement rien d'autre que l'intérêt d'être en dessous de 135mmHg en mesures ambulatoires.

3/ Pneumologie

La SPLF et la SP2A (société de pneumo pédiatrique) ont publié une mise à jour des recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge de de l'asthme. Le diagnostic repose sur l'évaluation de la probabilité d'asthme et la disponibilité de la spirométrie. Une probabilité forte est caractérisée par la présence de symptômes (toux, dyspnée, sifflements) majorés la nuit ou au réveil, soulagée par des B2CDA et déclenchés par des allergènes, la présence de sibilants à l'auscultation, un terrain atopique (perso ou familial), et l'absence d'argument pour un diagnostic différentiel. Une probabilité faible est caractérisée par une toux isolée, ou productive chronique, une dyspnée d'effort avec des bruits inspiratoires, une douleur thoracique, ou une dyspnée avec vertiges/flou visuel/paresthésies.

Globalement, quand on peut faire une spirométrie, le diagnostic est posé sur un VEMS/CV< 0,7 avec réversibilité. Quand on n'a pas de spirométrie ou qu'elle ne remplit pas les caractéristiques précédentes, les auteurs recommandent d'étudier la variabilité du DEP (augmentation de 20% après 200-400µg de salbutamol ou variation quotidienne matin/soir sur plusieurs jours > 10%) puis de faire un traitement d'épreuve de 4 à 6 semaines par corticoïdes inhalés (CSI). Si une spirométrie n'a pas été réalisée et qu'un diagnostic est rendu probable par un des tests, il est recommandé d'effectuer la spirométrie pour confirmer le diagnostic. Un bilan allergologique est ensuite recommandé notamment avec des tests cutanés aux pneumallergènes (les trophallergènes ne sont recommandés que si suspicion clinique d'allergie alimentaire). Les mesures sériques d'IgE ne sont pas recommandées dans la majorité des cas.

Pour les exacerbations d'asthme, les B2CA sont recommandés à la dose de 4-10 bouffées/20min pendant la 1ère heure puis toutes les 4 heures. Les corticoïdes oraux sont recommandés à la dose de  0,5 à 1 mg/kg jusqu'à 60 mg maximum pendant 5 à 7 jours. Une réévaluation par le médecin traitant est recommandée dans les 7 jours suivant une exacerbation.

Sur le plan des traitements de fond, pas de grande nouveauté par rapport à ce qui était recommandé par les autres organismes de recos:

4/ Rhumatologie

Pour commencer avec la rhumatologie, une méta analyse a analysé différemment l'efficacité des bisphosphonates pour réduire les fractures en s'intéressant au délai de traitement. Les auteurs retrouve qu'il est nécessaire de traiter 100 femmes avec ostéoporose post-ménopausique pendant 12,4 mois pour éviter 1 fracture non vertébrale. Il était nécessaire de traiter 200 femmes pendant 20,3 mois pour éviter une fracture de hanche et autant pendant 12,1 mois pour éviter une fracture vertébrale.

La HAS a publié des recommandations sur les kystes de Tarlov, avec une synthèse à destination du médecin traitant. Ces lésions bénignes du rachis toucheraient 5% de la population et sont souvent découvert fortuitement. En ce qui concerne les kystes de Tarlov symptomatiques (1/5 environ), peuvent être responsables de douleurs lombaires, pelviennes, de troubles sphinctériens et rarement de radiculalgie avec diminution de force musculaire. La prise en charge médicamenteuse est classique utilisant des AINS, des antiépileptiques et antidépresseurs tricycliques pour soulager au long cours. Les indications chirurgicales ne sont pas consensuelles.

Un article a randomisé des injections articulaires de plasma riche en plaquettes versus placebo dans la prise en charge de la gonarthrose. Après 12 mois, la différence de douleurs entre le traitement et le placebo n'était pas significative. Bref, il n'y a toujours pas d'intérêt démontré à ce type de traitement.



5/ Endocrinologie 

Le Lancet a publié une étude concernant le diagnostic et le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire. Les auteurs recommandent de dépister les patients avec une HTA de grade 2-3, ou avec une hypokaliémie (spontanée ou sous diurétiques), ou avec des antécédents familiaux d'HTA ou d'AVC avant 40 ans ou avec fibrillation auriculaire sans anomalie cardiaque morphologique. L'examen de dépistage recommandé est le rapport aldostérone/rénine à effectuer sans prise d'IEC/ARAII/BB- depuis 2 semaines et sans prise de diurétiques depuis 4 semaines. Un test de confirmation sera ensuite à effectuer en milieu spécialisé. (En pratique, le scanner surrénalien censé arriver après le dosage est souvent fait avant parce que c'est plus simple à réaliser). Un bilan génétique est à effectuer en cas de suspicion d'hyperaldostéronisme familial. Le traitement repose sur la chirurgie en cas d'hypersécrétion unilatérale et sur un traitement médicamenteux dans les autres cas. La spironolactone 12.5-25mg/j en 1 prise est le traitement de 1ère intention (l'éplérénone 25x2/j ou l'amiloride 5-20 en 2 prises/j sont des alternatives selon la tolérance a la spironolactone). L'objectif du traitement est d'obtenir un contrôle tensionnel et une normalisation de la kaliémie.




C'est fini pour cette semaine ! Bon congrès à ceux qui vont à Lille ! N'hésitez pas à vous abonner sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)