Dragi Webdo n°314 : Covid-19 (santé publique, vaccins), dépistage CCR (recos US), anti-hypertenseurs, LAMA/asthme, obésité, otite externe, vaccinations, ondansetron

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Rédigé le 23/05/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ou bonsoir tout le monde ! Voici la sélection d'articles de la semaine, bonne lecture !



1/ Covid-19

Cet article retrouve que la France est le 6ème pays ayant eu le plus de décès lié au Covid en 2020. Cependant, avec un taux de décès de 60 pour 100 000 personnes, la France passe à la 19ème place du classement de ces 29 pays à haut revenus.

Un article du BMC Family practice a analysé les recommandations de réorganisation des cabinets de ville durant la pandémie dans 15 pays différents. On voit les différentes pratiques concernant l'organisation des consultations, l'organisation du cabinet et l'organisation de l'examen clinique. Il n'y avait visiblement qu'en France qu'il n'était pas recommandé de porter des lunettes de protection et des gants pour examiner et mais nous étions un des rares pays à recommander de ne pas faire d'examen ORL aux patients.

Un article du BMJ s'est intéressé à la vaccination à grande échelle en discutant d'une stratégie vaccinale avec une 2ème dose après un délai standard ou en cas de 2ème dose différée pour permettre de vacciner plus de personnes avec des 1ères doses. Dans leurs simulations, les auteurs retrouvent qu'il y aurait une réduction de la mortalité en cas de vaccination différée en cas d'efficacité vaccinale d'au moins 80% et notamment dans le cadre de la vaccination des moins de 65 ans. C'est concordant avec l'espacement des 2èmes doses à 6 semaines pour les vaccins à ARNm recommandé en France.

Concernant les déclarations de thromboses en France avec le vaccin AztraZeneca, il y a eu 27 cas de thromboses atypiques pour environ 3 millions de doses injectées, soit une incidence de 0,8 pour 100 000. Elles sont survenues environ à J11 de l'injection et ont été fatales pour 8 patients soit 30% de mortalité.



2/ Cardiovasculaire

Nous avons souvent parlé des discordances de bithérapies antihypertensives de 1ère intention. D'après cet article s'appuyant sur l'étude ACCOMPLISH, les auteurs sont pronent, comme dans les recommandations de 2020, une bithérapie inhibiteur calcique + IEC plutot que IEC+ thiazidique. L'étude ACCOMPLISH retrouvait une mortalité cardiovasculaire plus faible avec benazepril+amlodipine que benazepril+HCTZ indépendamment de la valeur du chiffre tensionnel. D'autre part, il y a moins effets secondaires et une meilleure observance vis à vis des calciques.

Concernant la promotion de l'activité physique en médecine générale, on a encore des progrès à faire. En effet, cette revue systématique retrouve que ces interventions ont une efficacité très limitée. Seule une intervention comprenant 3 sessions d'entretien motivationnel avait eu une efficacité modérée.

Un article du Lancet endocrinology a identifié les IMC seuil pour l'obésité dans différentes ethnies en se basant sur le risque de diabète de type 2. Ainsi, l'équivalent à l'IMC de 30 chez les patients caucasiens correspondait à un IMC de 24 pour l'Asie du Sud, 27 chez les chinois, 28 chez les afro-américains et 26,5 chez les patients d'origine arabe.

3/ Infectiologie

Cet article propose de définir l'otite externe aiguë avec une méthode Delphi. Au total, rien de très surprenant dans la définition proposée, en dehors de la durée de 6 semaines maximum depuis l'apparition des symptômes qui semble avoir été débattue par les auteurs (avec 12 semaines).  

  • Un des symptômes suivants : 
    • otalgie
    • ottorhée
    • démangeaisons
  • Et au moins 2 signes cliniques parmi:
    • sensibilité du tragus
    • œdème du conduit auditif
    • érythème du conduit auditif
    • Débris humides

Un essai Néo-Zélandais a inclus des patients consultant pour des infections respiratoires hautes. Ils ont été randomisés pour recevoir avant la consultation : une information concernant la futilité des antibiotiques dans ces indications, les effets indésirables des antibiotiques ou les bénéfices de l'activité physique (groupe contrôle). Les patients des 2 groupes interventions avaient moins d'attentes avis à vis des antibiotiques après présentation des fiches d'information. Les patients ayant des attentes importantes vis à vis des antibiotiques avaient plus fréquemment des antibiotiques prescrits, tout comme ceux avec des symptômes plus sévères, mais leur donner ces informations n'a pas influencé les prescriptions des médecins.

On cherche toujours des moyens de traiter les infections urinaires en évitant les antibiotiques. Une revue systématique s'est intéressé à l'hippurate de méthénamine dont le principe est d'acidifier les urines. Malgré une tendance allant dans le sens d'un bénéfice pour éviter les infections, les résultats n'étaient pas significatifs et il n'y a donc pas d'argument pour prescrire ce traitement à visée curative. La Cochrane avait retrouvé qu'il pouvait cependant y avoir une efficacité lors de traitements préventifs.



4/ Pneumologie

L'utilisation des anticholinergiques dans l'asthme était débattue mais a été proposée dans les dernières recommandations américaines. Le JAMA a publié une revue systématique comparant une trithérapie (CSI+LABA+LAMA) à une bithérapie (CSI+LABA). La trithérapie permettait de réduire significativement le risque d'exacerbations chez les patients non contrôlés par une bithérapie avec un NNT pour réduire de 1 exacerbation dans l'année de 19 patients. Le contrôle de l'asthme était également amélioré de 0,7 points sur le questionnaire ACQ-7 (une différence étant considérée comme cliniquement pertinente à partir de 0,5 points). Il n'y avait cependant pas de bénéfice sur la qualité de vie ou la mortalité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de sécheresse buccale et de dysphonie en cas de trithérapie (NNH=84).



5/ Oncologie

L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage du cancer du colon. Ils recommandent désormais un dépistage à partir de 45 ans au lieu de 50 ans (brade B). Le dépistage reste recommandé entre 50 et 75 ans (grade A) et peut être proposé jusqu'à 85 ans (grade C). Le dépistage peut être fait par test immuno-histochimique tous les ans, coloscanner tous les 5 ans ou coloscopie tous les 10 ans. Des modélisations montrent que l'extension du dépistage entre 45 et 50 ans permettrait de dépister 3 cancers et 1 décès lié au cancer pour 1000 individus dépistés, au prix d'environ 200 coloscopie supplémentaires et 0,2 complications de coloscopie pour 1000 individus dépistés.



6/ Pédiatrie

Cette essai contrôlé randomisé a étudié le rapport coût-bénéfice de l'ondansetron administré en dose unique aux enfants de 6 mois à 6 ans dans le cadre d'une gastro-entérite aiguë. L'idée était de diminuer les vomissements mais aussi les coûts liés à la maladie des enfants. Le traitement réduisait le nombre de vomissements à H4 (NNT = 4) et les coûts directs (liés aux soins) et indirects (l'absence au travail des parents). L'article ne parle pas des effets indésirables du traitement survenus au cours de l'étude. 

Cette étude a décrit les pratiques de vaccination de 1931 médecins français. L'article rappelle que l'aspiration avant injection n'est pas recommandée (bien que pratiquée par  21,1% des interrogés), ni la purge (effectuée chez 77,9% des interrogés) et qu'il est recommandé d'injecter rapidement pour limiter la douleur. A partir de la marche, le site d'injection doit passer du vaste externe au deltoïde lorsque la masse musculaire est suffisante pour ne pas attribuer de boiterie au vaccin (et 1% des interrogés vaccinent dans la fesse !). L'article rappelle qu'il est recommandé de vacciner les enfants dans les bras de leurs parents, que l'effet des anesthésiants locaux est très modeste et qu'on pourrait leur préférer l'application de froid en local par spray réfrigérant (1,6% d'utilisateurs). Le saccharose et l'allaitement maternel peuvent être proposés à visée analgésique. 69% des pédiatres et 61% des MG utilisaient la distraction pour accompagner le geste vaccinal. Il est également recommandé de proposer des antalgiques pour les vaccins douloureux (par exemple méningocoque). 



7/ Opioïdes


Une étude Australienne s'est intéressée à la déprescription des opioïdes. Le principal facilitateur de déprescription était la peur de la dépendance et l'image qu'ont les opioïdes incitant les patients à souhaiter un sevrage. Pour réussir l'initiation de la déprescription, il fallait pouvoir avoir accès aux thérapeutiques non pharmacologiques, limitées par les inégalités sociales de santé. 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille