Note de lecture: Pandémopolitique, réinventer la santé en commun

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Rédigé le 25/03/2021
Par Z
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Pour une fois, je change un peu de style et je vous propose une note de lecture sur un ouvrage paru récemment, que j’ai dévoré, et dont je trouve que la lecture est tout simplement nécessaire. Il s’agit de:

Pandémopolitique, réinventer la santé en commun,

aux éditions La Découverte,

par Jean-Paul Gaudrillère, historien Directeur de Recherches INSERM et Directeur d’Etudes EHESS, Caroline Izambert, docteure de l’EHESS, travaille pour l’association AIDES et Pierre-André Juven, sociologue, Chargé de Recherches CNRS, membre du Cermes3 

Un résumé rapide: Cet ouvrage propose d’analyser, presque à chaud, l’événement qualifié de pandémopolitique du COVID-19. Les auteur.e.s articulent leur argumentation autour du concept de tri. Faisant d’abord scandale en début de pandémie, le tri des malades est en fait un révélateur d’une nécessité de santé publique : des choix économiques, épidémiologiques, écologiques, guident les différents tris des politiques de santé. Les auteur.e.s nous accompagnent dans un premier temps à travers la “première vague” et le Ségur qui l’a suivie, pour nous faire revivre les différents ratés à la lumière de leurs analyses historiques et sociologiques. Cela les conduit à reconsidérer les réponses apportées depuis un demi-siècle aux questions de Santé Publique, que cela soit en termes de stratégie globale au niveau de l’OMS, qu’en termes de produits de santé avec l’industrie pharmaceutique, avec des partenariats publics-privé toujours plus présents. Il apparaît alors que le modèle du tout biomédical atteint ses limites et ne peut être le seul horizon, même s’il continue de nourrir un capitalisme sanitaire florissant. Une future santé en commun semble possible, à condition de prendre en compte ses nécessités démocratiques, écologiques et sociales.


Vous trouverez ci-dessous le résumé plus en détail de cet ouvrage que j'ai rédigé. Il s'agit de mon interprétation et de mes raccourcis personnels. En espérant que cela vous donne envie de lire ce livre.

Cet ouvrage, paru le 07 janvier 2021, nous propose, au milieu du flux continu d’actualités COVID à sensation, de faire un pas de côté pour mieux replacer les enjeux de cette pandémie en termes de politique de santé, et tenter de penser un futur de la santé en commun.

Les auteur.e.s reviennent sur le concept de « tri » des malades qui a fait scandale dans les media en mars 2020, montrant des malades qui semblaient triés faute de moyens suffisants: certains assez jeunes et forts pour mériter d’être soignés et d’autres, trop vieux, que l’on laisserait sur le carreau à la porte de la réanimation. Pourtant le tri en réanimation a toujours existé, et même, le tri en santé en général. Les auteur.e.s rappellent les choix politiques et économiques qui interviennent dans les décisions de santé concernant qui l’on soigne, ce que l’on soigne, et comment. Le triage est le concept-clé selon lequel les auteurs vont mener leur analyse. Triage économique, épidémiologique, politique, écologique.

Ils reviennent d’abord sur les pénuries de produits de santé (masques et tests) au moment du premier pic épidémique. Un manque de masques dû à une gestion désastreuse des stocks, passés de 1,5 Milliards de masques chirurgicaux en 2009 à moins de 700 Millions en 2018, pour la plupart périmés. Les tests quant à eux ont d’abord manqué avant d’être fortement recommandés par les biologistes médicaux libéraux, et nous sommes arrivés jusqu’à près d’un million de tests effectués par semaine. Néanmoins, sans traçage organisé, l’utilité du test se révèle limitée pour contenir l’épidémie : la pénurie résidait alors davantage dans l’aspect sanitaire et social que strictement matériel. 

« [Ces transformations] tiennent aussi à des formes de culture médicale, à des outils et à des formes d’évaluation de l’efficacité qui privilégient l’innovation technologique et moléculaire au dépens des interventions médico-sociales. »

Pandémopolitique

Nous sommes progressivement conduits vers le concept de syndémie introduit par Richard Horton dans The Lancet en septembre 2020. Le COVID19 touche de façon plus grave les personnes atteintes de co-morbidités telles que l’obésité, l’hypertension, le diabète, la bronchite chronique… Des pathologies que l’on trouve surreprésentées dans les milieux sociaux défavorisés (La Seine-Saint-Denis est par exemple le premier département pour l’incidence du diabète en France). Les personnes qui prennent les transports en commun ou vivent dans des logements surpeuplés ont également un sur-risque de contamination. Il ne s’agit donc pas juste d’une pandémie, mais d’une syndémie entre un virus, des conditions sociales et des maladies chroniques qui en dépendent. 

« La santé n’est pas seulement la vie dans le silence des organes, c’est aussi la vie dans la discrétion des rapports sociaux. » 

Georges Canguilhem, cité dans Pandémopolitique

Dans le Ségur de la santé qui s’est tenu au décours de la première crise, on trouvera finalement un renouveau du néolibéralisme sanitaire en même temps que l’aveu de son échec. Les auteur.e.s pointent qu’il y est surtout question de rémunération avec un couple performance/rétribution bien présent et toujours plus d’indicateurs de performance. Parmi ces grands indicateurs, « le goût immodéré pour l’innovation technique comme solution à tout, à travers l’affirmation, par la mesure 24, d’une nouvelle frontière plus ambitieuse que la télémédecine, la télésanté ». Que ce soit dans les hôtels pour patients ou la télésanté, l’ouverture au marché privé y est omniprésente.

Les dysfonctionnements du système de santé lors de cette pandémie amènent naturellement à se pencher sur la médecine de ville, le pendant des dysfonctionnements de l’hôpital public. Concernant le manque de médecins de ville, les auteur.e.s rappellent qu’il est en partie dû au numerus clausus mis en place en 1971 sous l’influence conjointe du corps médical (qui souhaitait limiter la concurrence) et des politiques (qui souhaitaient limiter les dépenses publiques). Mais la pénurie est aussi la conséquence de l’épuisement du modèle libéral: « La médecine de ville souffre d’un mode de régulation professionnelle dans lequel la collectivité n’a pas à intervenir, par exemple, en matière de liberté d’installation. » 

Le fait que la population se tourne davantage vers l’hôpital vient aussi du problème des remboursements de soins, toujours plus partiels concernant l’Assurance Maladie avec une part grandissante qui doit être prise en charge par les organismes complémentaires. Dans ces complémentaires, la part des mutuelles s’amenuise progressivement au profit de celle des assurances privées: « les soins courants font l’objet d’une privatisation molle, qui a conduit à une croissance du coût des contrats de santé complémentaires pour les individus. » Ils  concluent:

« C’est ainsi que s’organise le triage économique en France, avec un hôpital affaibli, une médecine de ville en plein trouble et une politique de report d’une partie des dépenses vers les individus. »

Pandémopolitique

Après avoir fait cet état des lieux de la crise, les auteur.e.s abordent la question centrale du peu de place accordée à la Santé Publique en France, en nous accompagnant dans un rapide historique. « Les années de l’entre-deux guerre ont été celles de la mise en place de structures ad-hoc pour prendre en charge les fléaux (tuberculose, syphilis, cancer) et surveiller la santé des mères et des nourrissons. » Mais par la suite, la santé publique s’est réduite aux rôles de prévention et d’éducation à la santé, tandis que l’hôpital se refondait autour de la biomédecine. La médecine sociale est progressivement marginalisée au profit du biomédical. L’Institut National d’Hygiène devient quant à lui l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) en 1964.

A partir de 2005, la question de la préparation à une pandémie se pose avec la mise en place de plans de réponses aux risques biologiques au niveau international. Des plans qui ignorent la question du soin et de l’accès au soin et se portent davantage sur la  surveillance et la réaction, plutôt que sur la prévention de la catastrophe. 

« Sur le plan sanitaire, la préparation passe presque exclusivement par les investissements dans la recherche de médicaments et de vaccins. »

Pandémopolitique

Les regards se tournent alors vers l’industrie du médicament.  Avant la seconde guerre, le secteur pharmaceutique était constitué de petites entreprises, puis, « dans les années 50-60, la pharmacie est devenue un secteur industriel en prise avec un marché de masse ». Dans les années 20-30, Bayer avait mis en place le dispositif de « screening », une forme d’industrialisation de la recherche de nouvelles molécules, qui a été adopté comme le modèle R&D des grandes entreprises pharmaceutiques, et inclut aujourd’hui les essais cliniques.

« Les essais cliniques […] relèvent du capitalisme pharmaceutique pour au moins deux raisons: le changement d’échelle des opérations et le financement par les entreprises du médicament. » 

Pandémopolitique

Au début des années 2000, le modèle du screening s’épuise et la R&D s’organise en acquérant ses nouvelles molécules de sociétés de biotechnologie financées par le capital-risque: l’essentiel de l’activité devient hors murs. Gilead est par exemple cotée 150 milliards de dollars en bourse alors qu’elle n’emploie que 4000 salariés. Cet engouement pour le médicament et les vaccins est aussi le fait du pouvoir politique. Le pacte productif auquel appelle Emmanuel Macron en juin 2020 est un tremplin pour le capitalisme sanitaire. Parmi les « 12 marchés nécessitant un soutien public », on trouve la santé digitale, avec pour acteurs des grands  groupes comme Sanofi et start-ups comme Cardiologs. On assiste finalement à une réorientation néolibérale de l’investissement étatique en santé qui vient en soutien des marchés.

Lors d’une pandémie, la question est aussi globale. Les auteur.es reviennent sur les stratégies passées de l’OMS. A Alma-Ata en 1978, on demande « la santé pour tous en l’an 2000 ». La priorité est donnée aux soins de santé primaire de façon horizontale: faire des dispensaires des lieux de soins médicaux mais aussi d’actions sanitaires, utiliser des technologies simples et locales, démédicaliser. Il s’agit de sélectionner les priorités de soin, mais à l’échelle d’une population, et avec l’exigence d’une légitimité démocratique. Cette stratégie s’est toutefois heurtée à la pression de l’industrie pharmaceutique concernant les médicaments qui seraient choisis dans la liste des médicaments essentiels remboursés. 

Les problèmes de financement dans les années 80 ont conduit l’OMS à une politique plus sélective, avec une priorité mise sur la santé maternelle et infantile. Entre 85 et 95, c’est le tournant néolibéral avec, entre autres, la généralisation du droit des brevets. On retourne vers des programmes centrés sur des maladies spécifiques et l’accès à un médicament avec un partenariat public-privé. Les opérations de la Banque Mondiale en santé passent dans le même temps de 0,3 à 2,5 Milliards par an. La Banque Mondiale prônait bien le renforcement des systèmes publics de santé, mais avec une condition de performance. Dans le même temps, l’OMS s’est affaibli face aux acteurs de la santé globale, comme par exemple la fondation Bill Gates. La philanthropie capitaliste s’articule autour de deux choses: la création de marchés de biens de santé, et l’aide en cas de non solvabilité, avec des partenariats public/privé. La spéculation sur les futurs vaccins COVID19 a fait scandale: ne devraient-ils pas être un bien public mondial? Les firmes, plutôt que de s’accorder sur une libre production, ont préféré promettre un vaccin « abordable ». Les Etats du Nord ont signé des précommandes et des initiatives internationales se sont mises en place pour négocier des prix bas aux pays pauvres. Finalement l’idée du bien public s’est résumée à un gradient de prix. Il paraît urgent de reconstruire la santé en commun qui sorte du diktat de la propriété intellectuelle exclusive.

Des expériences dans les pays du Sud ont tenté de remettre en cause le régime des brevets. Le Brésil a par exemple exclu les produits pharmaceutiques des brevets en 1945, même s’il sera contraint d’appliquer le régime international des brevets à partir de 1997. Ce pays va s’appuyer sur une production locale de médicaments contre le VIH lorsque le laboratoire Roche ne veut plus lui fournir, mais il sera attaqué pour cela par le laboratoire Merck. Dans le même temps, la lutte pour une production locale générique dérive peu à peu vers un capitalisme de la copie.

Concernant les pays du Nord, la normalisation des brevets pour les médicaments a été rendue possible par la socialisation de leurs coûts. Mais la production périclite en France faute d’investir suffisamment dans la recherche. Il s’agit donc non seulement de s’attaquer au problème de la propriété intellectuelle mais aussi à celui de la recherche et de ces cibles, avec des choix actuels non démocratiques et dirigés vers la création de marchés davantage que vers les besoins des populations.

Les auteur.e.s abordent ensuite la Santé communautaire, « qui consiste à s’appuyer sur les liens sociaux préexistants et les savoir-faire et compétences relationnelles accumulés par les populations pour mettre en place des mesures de prévention et de santé publique, en laissant une place importante aux non soignants. » Le Black Panther Party avait par exemple ouvert des centres gratuits pour la population noire dans les années 70 avec de nombreuses actions confiées à des militants non soignants. On y évoque aussi les programmes de réduction des risques, et les nouveaux centres de santé communautaires comme « Le Château » à Marseille. La crise de la Covid a mis à jour les différences d’impact d’une pandémie selon les communautés, et a ravivé le « besoin d’auto-organisation sur le plan sanitaire ». Toutefois, en France, la « démocratie sanitaire » prend toute la place en termes de participation des usager•es,  avec des instances qui n’ont qu’un rôle consultatif. D’un autre côté, les auteur.e.s remarquent que lorsque la santé communautaire devient système, des tensions naissent sur les choix budgétaires, comme au Kerala.

Le dernier chapitre s’intéresse à l’aspect écologique du triage. L’action humaine semble en effet avoir joué un rôle important dans l’émergence du COVID. D’autre part, le confinement a fonctionné comme un révélateur sur des consommations énergétiques qui pourraient être évitées. La « santé planétaire » a émergé comme concept: les dégradations environnementales ont un impact sur la santé des individus. On y retrouve des analyses similaires à celles de la « santé environnementale » des années 70 (sur la pollution par exemple) avec des critiques supplémentaires sur la soutenabilité (le problème des résistances aux antibiotiques par exemple). Enfin, on pose la question de définir les « besoins essentiels » auxquels il faudrait se limiter pour le monde d’après. 

Les auteur.e.s notent que l’émergence du triage écologique en santé a moins d’une décennie. Les perturbateurs endocriniens en sont un exemple typique : ils provoquent des troubles de l’écosystème et de la santé publique (troubles des systèmes reproducteurs et augmentation de certains cancers). Pour ces produits, la règle dose-effet ne fonctionne pas, il est donc difficile d’établir des normes et régulations. Faut-il les interdire ? Mais l’interdiction totale d’une substance donnée, comme le bisphénol A, peut mener à sa substitution par une autre (bisphénol C) toute aussi dangereuse. Comment prioriser les risques et les choix? Entre les maladies causées, les systèmes touchés, les interventions ? 

Le triage écologique comporte deux aspects fondamentaux : intégrer les liens entre crise écologique, anthropocène et santé, mais aussi questionner les utilisations des ressources limitées et le paradigme de la multiplication des actes dans les politiques de santé.

En conclusion, les auteur.e.s reviennent sur la notion de syndémie. L’interaction entre Covid-19 et maladies chroniques est en effet si importante qu’il existe une véritable synergie entre ces maladies. Par ailleurs, la vulnérabilité sociale (âge, minorité ethnique, travailleurs précaires) joue aussi une part importante, et font du COVID-19 une maladie sociale.

« […] quels que soient l’efficacité des traitements ou le caractère protecteur des vaccins, la quête d’une solution purement médicale de la Covid-19 est condamnée à l’échec.[…] Aborder la Covid-19 comme une syndémie invite à une vision plus générale qui prenne en compte l’éducation, l’emploi, le logement, l’alimentation et l’environnement. »

Richard Horton, The Lancet, Déc 2020, cité dans Pandémopolitique

Elle et ils concluent leurs réflexions sur la mise en valeur du triage en santé publique par l’événement  pandémopolique, et le besoin de remettre en cause ses modalités pour réinventer la santé en commun avec une exigence démocratique et sociale.