Dragi Webdo n°408 : gliflozines (recos), ostéoporose (recos Canada), dépistages/mortalité, AVK vs AOD, FA infraclinique, insuffisance veineuse, acné, psilocybine, Cerebria card game

Rédigé le 18/11/2023
Dr Agibus

Bonjour ! Le congrès de l'ESC est maintenant fini, mais le billet va donc être encore marqué par de nombreuses actualités cardiovasculaires. Bonne lecture et bonne rentrée des classes !

1/ Pharmacovigilance

Une revue de synthèse a été publiée par les sociétés françaises de cardiologie, de diabétologie, de néphrologie et de médecine générale  concernant l'efficacité des inhibiteurs de SGLT-2 dans les indications relatives à ces 3 domaines médicaux. L'article rappelle les indications pour lesquelles ils ont démontré une efficacité et qui peut les prescrire dans ces indications (cf tableau suivant). Par ailleurs, les auteurs rappellent le risque d'infection génitale et urinaire, et suggèrent que ce ne sont pas des contre-indications aux gliflozines. Cependant, leur balance bénéfice/risque est à réévaluer à partir de 4 cystites/an. Il y a des risques d'hypotension orthostatique, le DFG va initialement s'altérer, dans  90% des cas la baisse est de moins de 30%. Chez les patients diabétiques, il est recommandé d'interrompre le traitement en cas de vomissement, déshydratation, jeûne, AEG, régime cétogène.... pour limiter le risque d'acidocétose. Il est également recommandé de les interrompre 3 jours avant une chirurgie programmée sous AG et jusqu'à reprise de l'alimentation. Enfin, devant le risque d'amputation possible, les gliflozines sont à éviter si antécédent d'amputation ou AOMI sévère.

On avait abordé le sur-risque de cancer cutanés non mélanome avec l'hydrochlorothiazide mais non retrouvé avec l'indapamide. Cette étude présentée au congrès de l'ESC (si quelqu'un à la ref biblio...) met en évidence que le risque global de cancer est plus faible avec l'hydrochlorothiazide qu'avec les autres diurétiques mais confirme le sur-risque de cancer cutané, qui ne remet pas en cause la balance bénéfice risque (mais qui suggère de l'éviter en cas d'antécédent de cancer cutané)

Ce n'est pas de la pharmacologie, mais un article de cohorte incluant 26 000 femmes suivies pendant 20 ans environ, montre que les patientes ne consommant pas de chair animale (végétariennes) avaient un sur-risque de fracture du col du fémur par rapport aux consommatrices régulières. Ce sur-risque n'étaient pas retrouvé chez les patientes consommant de la chair animale moins de 5 fois par semaine, ni chez les patientes pesco-végétariennes (avec consommation de poisson).


2/ Cardiovasculaire

Un article va relancer le débat sur le choix AVK vs AOD. Cet essai randomisé de Circulation a comparé le maintien des AVK (dérivés de coumadine) avec un switch pour un AOD chez des patients fragiles de plus de 75 ans traités par AVK pour fibrillation auriculaire. Les auteurs montrent qu'il y a un sur-risque d'hémorragie avec le switch vers AOD: NNH de 17 pour les hémorragies majeures et saignement significatifs non majeurs. Ce résultat était en fait lié au sur-risque de saignements significatifs non majeures, c'est à dire ayant nécessité une consultation. Il n'y avait pas de différence concernant les hémorragies majeures seules, ni la mortalité, ni le risque embolique. L'analyse des sous groupes d'AOD prescrits retrouve que ce sur-risque est présent aussi bien pour le rivaroxaban que pour l'apixaban. Pour mémoire, l'apixaban est le seul AOD ayant démontré une supériorité par rapport aux AVK (moins d'hémorragies) et le rivaroxaban est un des plus pourvoyeur de saignements. Ainsi, il est probable qu'instaurer un traitement par apixaban soit bénéfique, mais il semble préférable de ne pas switcher un AVK pour un AOD chez un sujet âgé fragile si l'INR est stable et l'AVK bien toléré.

Un essai randomisé a proposé d'anti-coaguler ou de traiter par placebo des patients avec des "épisodes auriculaires à fréquence élevée" qui sont des épisodes courts de FA détectés par les dispositifs implantables. Cet essai mené chez des patients de plus de 65 ans (pour qu'il y ait une indication d'anticoagulation d'après le CHA2DS2-VASc) ne retrouve pas de réduction d'évènements cardiovasculaires chez les patients anticoagulés, mais ils avaient un surrisque hémorragique (NNH=72). Bref, cet essai va permettre d'avancer sur l'ensemble des épisodes de FA courts dépistés par les appareils portables, smartwatch et autres dispositifs. En gros, le bénéfice d'anticoagulation (quand le CHA2DS2-VASc le requiert) ne semble exister que sur des FA retrouvées à l'ECG, le reste étant du surdiagnostic et du surtraitement.

Un essai contrôlé randomisé a étudié l'efficacité du semaglutide chez les patients insuffisants cardiaque à FEVG préservée avec un IMC>30kg/m2. Les patients traités avaient en effet, moins de symptômes d'insuffisance cardiaque que ceux du groupe placebo sur un questionnaire spécifique et amélioraient leur test de marche de 6min de 20m. Cependant, le semaglutide et les analogues du GLP-1 n'ayant pas d'effet physiologique sur l'insuffisance cardiaque, le plus probable est que l'amélioration des symptômes soit non spécifique et liée à la perte de poids : -13% dans le groupe semaglutide vs - 3% dans le groupe contrôle.


3/ Dépistage

On avait parlé de l'inefficacité des dépistages en termes de mortalité globale il y a quelques années (seul le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale pouvait peut être montrer un bénéfice sur ce critère). Cette nouvelle étude du JAMA internal medicine, montre qu'il n'y a toujours pas de gain de mortalité sur les dépistages du cancer du sein, de la prostate, du CCR par test fécal et par TDM pour le cancer du poumon (compte tenu de l'intervalle de confiance très large). Cependant, le dépistage du CCR par sigmoïdoscopie (tous les 5 ans, on en avait parlé ici), pourrait améliorer la durée de vie des patients.

Un article canadien aborde leurs nouvelles recommandations de dépistage de l'ostéoporose. Pour recontextualiser : aux Etats -Unis, le dépistage par DMO est recommandé systématiquement à 65 ans et en France, il n'y a pas de dépistage systématique mais seulement si facteurs de risque. Cette recommandation canadienne s'appuie sur un article danois et propose un dépistage systématique à 65 ans par calcul du FRAX sans utilisation de la DMO. La DMO n'est indiquée qu'en seconde intention en cas de FRAX supérieur à 15%. Ils recommandent ce dépistage systématique chez toutes les femmes à 65 ans. Le dépistage avant 65 ans ou chez l'homme n'est pas recommandé. Cette approche permet de passer en revue les principaux facteurs de risque d'ostéoporose à 65 ans et de faire la DMO aux patients les plus à risque. C'est proche des recos HAS, mais mieux cadré.

4/ Dermatologie

Une revue systématique d'Annals of Family medicine revient sur les traitements de l'acné dans une revue systématique. Les auteurs trouvent que les traitements les plus efficaces sont (du plus au moins efficace) : l'isotrétinoine orale, puis une trithérapie locale combinant antibiotiques + rétinoïdes + peroxyde de benzoyle,  puis une trithérapie comportant antibiotiques oraux + rétinoïdes locaux +  peroxyde de benzoyl (mais la différence est faible avec la trithérapie locale). Les monothérapies avaient des effets similaires, en notant cependant que les antibiotiques oraux et locaux et les rétinoïdes  locaux sont plus efficaces sur les lésions inflammatoires que sur les lésions non inflammatoires. Au niveau des arrêts de traitement pour mauvaise tolérance, les rétinoïdes topiques semble être les moins bien tolérés, et les antibiotiques locaux les mieux tolérés mais la probabilité d'arrêt est similaire entre tous les traitements (et les antibiotiques locaux ne sont pas recommandés en monothérapie).

Le BMJ aborde la prise en charge de l’eczéma variqueux des membres inférieurs. L'examen clinique va retrouver des varicosités, des oedèmes, une hyperpigmentation cutanée et une sclérose cutanée. Les examens complémentaires, dont le Doppler, ne sont pas nécessaire sauf en cas de suspicion de une thrombose veineuse associée. Et une fois qu'on a éliminé une cellulite, un psoriasis, une dermatite de contact, une dermatophytose et un coup de soleil (brûlure 1er degré),  la prise en charge est symptomatique. Cela consiste en l'application d’émollients, parfois associés à des dermocorticoïdes si le prurit est intense. Les auteurs proposent également une sur-élévation des jambes, l'activité physique, la perte pondérale et une contention de grade II à III (notamment en cas d'ulcères veineux). Un avis dermatologique ou phlébologique/vasculaire peut être pris en cas de cellulite récidivante, ulcère persistant, AOMI associée ou doute diagnostic. 

5/ Psychiatrie

Dans la dépression, un article du JAMA a comparé une dose unique de psilocybine 25mg (on en avait parlé ici) versus placebo (ils ont utilisé de la niacine car produit des effets indésirables similaires sans effet antidépresseur connu). Ces 2 traitements étaient accompagnés de psychothérapie. Les patients devaient avoir un score MADRS > 28 et ne pas s'être amélioré de 30% dans les jours précédents pour s'assurer que les patients aient une dépression modérée à sévère au début du traitement. Ainsi, les patients inclus avaient un MADRS moyen à 35 (+/- 5) soit environ la moitié des patients avec dépression sévère et l'autre moitié avec dépression modérée. Dès J8, le traitement améliorait significativement la dépression (MADRS: -17,8 vs -5,8) et cela se maintenait à J48 (MADRS: - 19,1 vs -6,8). Cette différence est considérée comme significativement pertinente et presque "substantielle". Il n'y a pas eu davantage d'effets indésirables avec la psilocybine qu'avec la niacine ni d'effets indésirables graves. Il n'y avait pas d'augmentation des idées suicidaires avec le traitement, comme ça peut être le cas avec les IRS. Il est dommage de ne pas avoir présenté une analyse en sous groupe des dépressions modérées (MADRS < 34) et sévères (MADRS >35). Les champignons sont peut être un des futurs traitements les plus efficaces de la dépression, à suivre !

6/ Le jeu du mois: Cerebria the card game

"Cerebria the card game" est le petit frère du gros jeu "Cerebria" dont nous avions parlé ici. On y retrouve le thème global: mettre en jeu des émotions positives et négatives. Le principe du jeu et de sélectionner des émotions proposées aux joueurs et de les jouer devant soi pour réaliser des combinaisons de "vibrations" correspondant à une couleur (3 ou 4 cartes de "vibration" identique, ou 4 cartes de "vibration" différentes par exemple). Ces combinaisons rapporteront des fragments lumineux ou obscurs en fin de manche et le premier à atteindre un objectif de fin de partie remporte le jeu. Pour ajouter de la stratégie à ce jeu de carte, chaque émotion mise en jeu vient avec des fragments, qui peuvent être économisés pour être récoltés en fin de manche ou utilisés pour déclencher un des pouvoir spécifique à chaque carte et ainsi prendre l'avantage en piochant, échangeant ou pénalisant l'adversaire. Les parties sont rapides (beaucoup plus que le "gros" jeu du même nom), le jeu visuellement plaisant et stratégiquement accessible. C'est donc un bon jeu dans ce format !



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