Dragi Webdo n°313 : certificat enfant (Légifrance), insuffisance ovarienne prématurée (HAS), dépistage dépression, bronchite, aspirine, traitements diabète (iSGLT2, aGLP1, insuline), RDV manqués

------------------------
Rédigé le 16/05/2021
Par Dr Agibus
------------------------

Bonjour ! Voici les articles sélectionnés cette semaine ! Pour commencer, on parle beaucoup des lapins (juste le temps d'écouter un podcast!), et cette revue systématique a voulu comprendre pourquoi les patients manquaient leur rendez-vous en soins premiers:  avec une moyenne de 15% (12% de médiane) de rendez-vous manqués. Ils sont plus fréquents chez les patients ayant un antécédent de maladie psychique ou multimorbides, issus d'un milieu socio-économique défavorable, les personnes de moins de 21 ans, et ceux qui ont déjà manqué un rendez-vous. Associés à une mortalité ultérieure plus élevée, les rendez-vous manqués étaient liés à des engagements personnels ou professionnels, une oubli, des difficultés d'accès au rendez-vous (transports, météo) ou le fait de se sentir mieux ! D'autres raisons comme des problèmes liés à la prise de rendez-vous (mauvais date/horaire donnés, le jour de la semaine (plus fréquents le lundi!), ou un rendez-vous avec la mauvaise personne, l'absence de rappels). Rappelons les rendez-vous à nos patients mais sachons déceler ce qui se cache derrière les rendez-vous manqués ! Bonne lecture !



1/ Pédiatrie

On avait parlé du questionnaire pré-consultation pour les enfants proposé par le HCSP. Ce questionnaire a été repris en grande partie comme questionnaire permettant de sursoir à une consultation médicale nécessaire à l'obtention d'un certificat de sport d'après un décret paru la semaine dernière. Donc si l'enfant répond "non" partout, pas besoin de certificat pour l'inscription à une fédération sportive dans le cadre de l'obtention ou du renouvellement de licence (sauf pour les disciplines à contrainte particulière). Le questionnaire est disponible ici.

Dans le cadre d'un dispositif PsyEnfantAdo, il va être possible de prescrire jusqu'à 10 séances de psychothérapie intégralement prises en charge par l'assurance maladie, sur ordonnance pour les enfants et adolescents de 3 à 17 ans ayant une souffrance psychologique légère à modérée.

L'ERS aborde la "bronchite bactérienne prolongée" de l'enfant, item qui n'est pas à l'ECN. Elle se caractérise par "une toux productive ou non persistant plus de 4 semaines chez l'enfant, sans signe associé faisant évoquer une autre cause et répondant à un traitement antibiotique approprié de 2 à 4 semaines" (comme on ne met pas d'antibiotique sur ces critères là en France, enfin normalement, on aura du mal a faire ce diagnostic de BBP). En effet, des virus ne sont identifiés que dans 34% des patients atteints. Pour être actif sur H. influenzae, M. catarrhalis et Staph. aureus, c'est donc l'amoxicilline + ac. clavulanique qui est recommandé (14 à 28 jours donc...). Concernant l'histoire naturelle de cette pathologie, les auteurs disent qu'il y a un manque d'études (probablement parce que sinon ça guérit tout seul et que les patients ne sont donc pas vus par les hospitaliers).



2/ Covid-19

Le CNGE a publié l'infographie correspondant à l'évaluation du vaccin Janssen.

3/ Cardiovasculaire

Une revue systématique vient confirmer l'idée de prendre les traitements antihypertenseurs plutôt le soir (cf ici). En effet, la prise d'au moins un anti-hypertenseur le soir était associée à une réduction relative du risque de mortalité globale et d'évènements cardiovasculaires de  50 % environ par rapport à des patients sans antihypertenseurs le soir.

On se demande souvent quelle est la dose optimale d'aspirine en prévention secondaire. Le NEJM a publié un essai randomisé en ouvert randomisant 81mg versus 325mg d'aspirine chez 15000 patients essentiellement atteint de coronaropathie. Dans cette étude, il n'y avait pas de différence d'évènements cardiovasculaires entre les 2 groupes ni de mortalité globale (bien que ce soit presque significatif pour un moindre risque avec 81mg, ça ne l'est pas). Il n'y avait pas non plus davantage de saignement avec 325mg, mais l'observance était moins bonne avec de nombreux switch vers le dosage à 81mg. Ne pas mettre en évidence de différence ne veut pas dire qu'il n'y en a pas car ce n'est pas un essai d'équivalence qui était mené. D'autre part, compte tenu du fait que 40% des patients à 325mg ont switché pour 81mg au cours de l'étude, il aurait été intéressant d'avoir une analyse de sensibilité "per protocol" pour mieux évaluer la sécurité des différents dosages. Ils ont effectué une sorte de "per protocol" en comparant les patients avec les différents dosages mais indépendamment du groupe de randomisation. Cette analyse retrouve une surmortalité avec 81mg (alors que l'analyse principale était plutôt en faveur d'une moindre mortalité). Il est possible que les patients ayant switché de 325 à 81mg aient des caractéristiques plus sévères ayant conduit à la réduction de dose, ce qui pourrait expliquer ces résultats. Bref, probablement que la plus faible des doses semble suffire si on s'en tient au résultat principal de l'étude.



4/ Gynécologie

La HAS a publié des recommandations concernant l'insuffisance ovarienne prématurée. Le diagnostic est posé devant une aménorrhée ou spanioménorrhée de plus de 4 mois associée à une élévation de la FSH > 25 UI/L à 2 reprises espacées de 4 semaines survenant avant l'âge de 40 ans. Ce n'est pas forcément un état définitif. Le bilan étiologique comprend la réalisation d'un caryotype, une recherche d'anticorps anti-TPO et anti 21-hydroxylase (une recherche de mutation FMR-1 peut être proposée en 2ème intention et donner lieu à un conseil génétique si positif). Le bilan du retentissement comprend une DMO tous les 5 ans, un dosage de l'AMH et une échographie pelvienne évaluant la réserve folliculaire. Un traitement hormonal substitutif est recommandé jusqu'à 51 ans avec des œstrogènes associés à un progestatif au moins 12 jours par mois.

5/ Psychiatrie

Un article du BMJ s'est intéressé aux capacités de dépistage de la dépression du questionnaire HADS-D (sous échelle du questionnaire HAD concernant la dépression). Les auteurs retrouvent qu'un seuil de 7 ou plus sur cette sous échelle permettait d'obtenir une sensibilité de 82% et une spécificité de 78%. Le questionnaire est beaucoup plus rapide qu'un Hamilton et pourrait en effet permettre de dépister les patients même si, comme le nom l'indique, c'est un score initialement hospitalier.



6/ Diabétologie

C'est au tour du BMJ de parler de la place des inhibiteurs de SGLT-2 et analogues du GLP-1. Dans cette revue systématique, les auteurs proposent des recommandations selon les caractéristiques des patients:

  • diabète avec 3 facteurs de risque ou moins (parmi: âge > 60 ans, sexe masculin, origine hispanique asiatique ou africaine, ATCD familiaux de maladies cardiovasculaire ou rénale, tabagisme actif, HbA1c >6,5%, dyslipidémie, HTA > 140/90):  ne pas utiliser d'iSGLT2 ni d'aGLP1
  • diabète avec 4 facteurs de risque ou plus: faible niveau de preuve en faveur des iSGLT2 (pas des aGLP1)
  • Diabète + ATCD de maladie cardiovasculaire ou de maladie rénale chronique: faible niveau de preuve en faveur des iSGLT2 (pas des aGLP1)
  • diabète + ATCD de maladie cardiovasculaire ET de maladie rénale chronique : fort niveau de preuve pour les iSGLT2 et faible niveau de preuve pour les aGLP1.
  • Quand les 2 sont possibles: faible niveau de preuve en faveur des iSGLT2 grâce à un gain sur la mortalité globale (NNT 95 vs 107) qui serait supérieur. Dans les effets secondaires on note surtout plus d'infection génitales avec les iSGLT2 (NNH 216 vs 52)  mais moins de troubles digestifs (NNH 44 vs 102).

Pour finir une étude randomisée s'est intéressée à la simplification de schéma d'insulinothérapie basal-bolus (groupe 1) en schéma basal + iSGLT2  (groupe 2) ou basal + aGLP1 (groupe 3) chez les patients diabétiques de type 2. A 6 mois, les patients du groupe 2 et 3 nécessitaient 2 fois moins d'insuline et avaient 3 fois moins d'hypoglycémies que les patients du groupe 1 pour des baisses d'HbA1c similaires. Les indications du basal-bolus dans le diabète de type 2 vont se faire de plus en plus rares. 



C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille