Dragi Webdo n°409 : motivations en MG, antipsychotiques, troubles de personnalité, AINS et MTEV, vaccin Covid, vaccin pneumocoque, température, iSGLT2/prévention primaire

Rédigé le 18/11/2023
Dr Agibus

Bonjour, les choix post-ECN se poursuivent encore pour quelques jours, et dans ce contexte, on peut parler des motivations des MG à travailler. Cet article du BJGP classe les MG en 5 catégories de motivations: "appartenir à une classe et pas tant l'argent" (53%), "à peu près tout"(26%),  "aider les autres" (9%), "le travail" (8%) et "l'argent et le patient" (4%). Et vous, quelles sont vos motivations ? Aller, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/  Pharmacovigilance

Un article de cohorte rétrospective publié dans Annals of internal medicine a comparé la sécurité de différents antipsychotiques. Elle concerne les patients de plus de 65 ans sans troubles psychiatriques pour lesquels un antipsychotique a été prescrit dans les suites d'une chirurgie majeure notamment pour "délire post opératoire". Il n'y avait pas de différence de mortalité hospitalière, d'arythmie cardiaque, de pneumonie ou d'AVC/AIT entre la quétiapine, haldopéridol, olanzapine et risperidone.

Une étude de cohorte publiée dans le BMJ a étudié le risque de maladie thrombo-embolique veineuse de différents AINS et des contraceptions hormonales. Deux millions de femmes ont été suivies pendant 10 ans environ et les risques thromboemboliques veineux ont été étudiés chez celles prenant uniquement des AINS, celles prenant uniquement un contraceptif hormonal, celles prenant les deux et celles en prenant aucun. Sans traitement, l'incidence de MTEV était de 2,5/10000 par an, avec un AINS de 25/10000 par an (16-18/10000 pour naproxène et ibuprofène mais 42/10000 pour diclofénac!!), avec les contraceptions combinées de 3è/4è génération de 11/10000, avec une contraception combinée de 2è génération de 7/10000, avec les progestatifs seuls de 3/10000. Enfin, l'association AINS+contraception hormonale était associé à un risque de MTEV de 142/10000 avec les 3è/4è génération, de 64/10000 avec les 2è génération et 17/10000 pour les progestatifs. Ainsi, la prise d'AINS multiplie par 7-11 le risque de MTEV chez les patientes prenant une contraception hormonale à risque thromboembolique, avec un risque supérieur lié au diclofénac par rapport au naproxène et à l'ibuprofène (une raison de plus de les privilégier)


2/ Psychiatrie

Le BMJ aborde les troubles de personnalité. Leur prévalence atteindrait 10% de la population générale, 50% de la population suivie en psychiatrie et 70% des patients hospitalisés en psychiatrie (avec 10-20% de personnalité borderline). Les principaux indicateurs pouvant faire suspecter un trouble de personnalité sont : 

  • des troubles de l'affectivité (changements d'humeur rapides, humeur maussade, anxiété, colère, détachement...)
  • un dérèglement des impulsions (comportements à risque, promiscuité sexuelle, abus d'alcool et de drogues)
  • des problèmes interpersonnels dans sa vie : relations turbulentes et instables (borderline), dépendance, isolement, et dans la relation de soins (utilisation accrue des ressources, sentiment d'impasse, prescriptions inhabituelles, consultations à rallonge)
  • une mauvaise réponse aux traitements éprouvés d'autres troubles mentaux (anxiété, dépression, syndrome de stress post-traumatique...)
  • il peut s'y ajouter des indicateurs mineurs: bizarreries, des symptômes dissociatifs, des actes auto-agressifs, des symptômes médicalement inexpliqués, des troubles émotionnels et du comportement dans l'enfance, des antécédents de traumatisme, une déficience dans l'environnement familiale.

La prise en charge en soins primaires repose sur une approche centrée patient, utilisant l'empathie et une attitude de non-jugement. Il est nécessaire de reconnaitre ses limites sur cette prise en charge, de reconnaître les symptômes du patient, de valider ses expériences et de faire attentions à nos propres émotions. Le plan de soins doit être clair, utiliser les médicaments si nécessaire mais éviter la polymédication inutile ou les changements fréquents. Les RHD classiques et les thérapies comportementales peuvent être proposées et il peut être également utile de faire réfléchir le patient à la 3ème personne: "que diriez-vous à un ami dans cette situation?". Ainsi, il est préférable d'anticiper des consultations régulières, plus longues que des consultations classiques et avoir une procédure pour répondre aux demandes urgentes et crises aiguës du patient. Un avis spécialisé est nécessaire pour préciser le diagnostic, adapter les traitements ou en cas de difficulté de gestion du patient.


3/ Infectiologie

La HAS a modifié sa reco concernant la vaccination pneumocoque chez l'adulte. C'est la fin du schéma Prevenar 13 puis Pneumovax (23valences). En effet, le vaccin à 20 valences, Apexxnar®, a démontré sa non infériorité par rapport au 13 valences et au 23 valence. Le schéma 13 puis 20 valences serait même supérieur aux schéma 13 puis 23. Cependant, compte tenu du faible bénéfice des doses répétées et pour simplifier, il est maintenant recommandé de ne vacciner contre le pneumocoque qu'avec le vaccin 20 valences, les vaccins 13 et 23 n'ayant selon la HAS plus leur place chez l'adulte. MAIS : ce vaccin n'est pas disponible en France !

Un article de Nature concerne les nouveaux vaccins à ARNm bivalents et les compare aux vaccins monovalents à ARNm originaux. La réponse face aux variants omicron BA4/BA5 était supérieure avec les vaccins bivalents et sans différence d'efficacité entre les 2 types de vaccins concernant la souche originale. Concernant les données de sécurité, les évènements étaient similaires entre les 2 types de vaccins sans que les vaccins bivalents ne fassent apparaître de sur-risque ou de nouveaux effets indésirables.

Bien que la fièvre soit définie comme une température > 38°C, la température "normale" des personnes varie. Elle est supérieure chez les hommes par rapport aux femmes d'environ 0,1°C, varie au cours de la journée +0,2°C entre 8h et 16h et diminue de 0,15°C entre 25 ans et 80 ans. Bon, au final, ça ne varie pas tant que ça !


4/ Diabétologie

En prévention primaire, l'inhibiteur de SGLT2 le plus éprouvé est la dapagliflozine avec un bénéfice sur "mortalité+ insuffisance cardiaque" mais pas sur les évènements cardiovasculaires (DECLARE-TIMI comportant 60% de patients en prévention primaire, cf ici.). Voici une revue systématique des molécules de cette classe en prévention primaire. Les iSGLT2 semblent avoir un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires (AVC et IDM) uniquement chez les patients diabétiques ayant une maladie rénale chronique (OR = 0,74). Ils ne montrent pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires en prévention primaire chez les patients diabétique avec facteurs de risque CV multiples. Cependant, ils montraient une réduction de mortalité globale, essentiellement portée par DAPA-CKD (dapagliflozine chez patients avec maladie rénale chronique).


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