Dragi Webdo n°410 : allergie pénicilline, nirsevimab, kyste pilonidal, BPCO (exacerbations/corticoïdes, trithérapie inhalée)

Rédigé le 18/11/2023
Dr Agibus


 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine !


1/ Pharmacovigilance

Il n'était déjà plus possible d'initier du topiramate en médecine générale (cf ici). L'ANSM renforce la protection des patientes avec une mesure justifiée par laquelle il aurait peut être fallu commencer : il n'est plus possible de prescrire le topiramate aux femmes enceintes ni aux femmes n'ayant pas de contraception efficace.

Un nouvel article sur l'allergie à la pénicilline a été publié et concerne une nouvelle fois l'utilisation du PEN-FAST (cf ici). C'est un essai randomisé dans lequel les patients avec une "notion d'allergie à la pénicilline" passaient le questionnaire PEN-FAST et étaient éligibles s'il était strictement inférieur à 3. Les patients étaient randomisés soit dans "réintroduction classique" (groupe contrôle: schéma progressif avec test cutané à l'amoxicilline puis ré-administration orale chez un allergologue) soit dans "réintroduction orale à 250mg d'amox" (groupe intervention). 180 patients ont été inclus dans chaque groupes et il y a eu 1 cas de réaction allergique dans chaque groupe soir 0,5%. Ainsi la réintroduction orale directe chez les patients avec PEN-FAST < 3 a démontré sa non infériorité par rapport à la réintroduction chez un allergologue. En pratique, le protocole prévoyait l'administration au cabinet de 250mg d'amox puis une surveillance de 1h dans le cabinet médical avec l'administration orale d'antihistaminiques en cas de réaction allergique. Selon les auteurs, ce protocole faciliterait la réintroduction en cabinet car ne nécessitant pas de RDV d'allergologue chez les patients à faible risque.


2/ Infectiologie

Toujours dans l'attente de l'étude Harmonie concernant le nirsevimab, voici une correspondance publiée dans le NEJM venant compléter l'étude Melody dont nous avions parlé ici. En effet, le recrutement avait été limité à 1500 patients avec le Covid, mais l'étude prévoyait d'inclure 3000 patients pour évaluer la sécurité du traitement. Dans cette prolongation d'étude, les auteurs trouvent qu'il y a une réduction significative des hospitalisations pour infections respiratoires basses à VRS : efficacité de 76% (ce qui était le critère de jugement secondaire, non significatif initialement). On pourrait donc conclure sur cette publication à une efficacité du nirsevimab sur les hospitalisations, mais les auteurs précisent bien que ces tests sont exploratoires et qu'il n'y a pas eu de prise en compte de la multiplicité des tests. Alors que les premières doses peuvent être commandées et administrées, et que les recommandations se multiplient au sujet de cette immunothérapie coûteuse, il n'y a toujours pas de preuve probante disponible au sujet de l'efficacité de ce traitement sur la prévention des hospitalisations. Rappelons que l'étude Harmonie, sensée démonter l'efficacité du nirsevimab sur les hospitalisations, n'est toujours pas publiée : il n'est donc pas possible à ce jour d'évaluer sa qualité.  

En attendant, la HAS a quand même fait une fiche de recommandations rapides concernant le nirsevimab. Elle rappelle que ce traitement peut être fait pour tous les enfants nés après le 6 février 2023, en 1 injection, à espacer de 2.5cm d'une injection d'un vaccin si injecté le même jour.

Le BMJ aborde la prise en charge du kyste pilonidal en médecine générale. L'incidence est estimée à  26 pour 100 000.  Les manifestations peuvent être un abcès, une fistule, un granulome chronique. Une lésion non inflammatoire asymptomatique peut ne pas être traitée et ne nécessite pas de surveillance particulière jusqu'à ce qu'elle devienne symptomatique. Le traitement des formes symptomatiques aiguës est chirurgical (et les antibiotiques n'ont pas d'efficacité clairement démontrée hormis en post-opératoire éventuellement), mais une prise en charge non chirurgicale peut être discutée par le chirurgien dans les formes chroniques.

3/ Pneumologie

Abordons maintenant Becomeg, un essai controlé randomisé en médecine générale évaluant l'intérêt des corticoïdes dans l'exacerbation de BPCO. Bien que les auteurs n'aient pas atteint le nombre de sujets nécessaires, il s'agit de la plus grosse étude en ambulatoire sur la question. Ainsi,  175 patients avec suspicion d'EABPCO non sévère ont été randomisés. À 8 semaines de l'exacerbation, il y avait  42% d'échec du traitement dans le groupe corticoïdes oraux et  35% dans le groupe placebo. Cette différence n'était pas significative, mais peut être que si la puissance de l'étude avait été meilleure, il y aurait pu avoir un sur-risque d'échec chez les patients sous corticoïdes. D'après les recommandations GOLD, 40mg/j pendant  5 jours de corticoïdes réduirait la durée des symptômes de quelques jours uniquement sur des exacerbations durant 4 à 6 semaines, mais cette étude est plutôt en défaveur de leur utilisation.

La place de la double bronchodilatation versus trithérapie dans la BPCO est régulièrement discutée. Cette nouvelle analyse concerne les patients en stade E (ayant > 1 exacerbation dans l'année) qui sont éligibles soit à une double bronchodilatation soit a la trithérapie, notamment si la bithérapie est insuffisante et éosinophilie >  300 d'après les essais randomisés Ethos et Impact. Une étude de cohorte en vie réelle semble donner des résultats allant dans le même sens. La trithérapie ne réduirait les exacerbations qu'en cas d'hyperéosinophie et ne serait associée à un sur-risque de pneumopathie que chez ceux ayant des éosinophiles bas. Cela confirmerait donc l'absence d'intérêt des CSI dans la BPCO en l'absence d'éosinophiles > 300.


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