Dragi Webdo n°359 : recos voyageurs 2022 (HCSP), patient.e.s transgenre, iSGLT2 en 1ère intention, chirurgie obésité/cancer, Covid, Monkeypox, comprimés sécables, sténose carotidienne, Nemesis

Rédigé le 07/06/2022
Dr Agibus

Bonjour, peu d'articles cette semaine, mais certains sont particulièrement intéressants. Voici les actualités de la semaine !

1/ Pharmacovigilance

Un article du BJGP Open aborde les problématiques liés à la découpe des comprimés dans une revue systématique. Les principaux problèmes d'utilisation démontrés concernaient les difficultés à couper les comprimés sans coupe-comprimé pour les patients âgés et le fait de couper des médicaments en formule à libération prolongée ce qui altère la libération. Cependant, il n'y avait pas significativement de pertes de masse de molécule, d'instabilités chimiques (hors forme LP) ni de difficultés d'observance.

2/ Infectiologie

Les recommandations sanitaires pour voyageurs 2022 ont été publiées! Voici les changements majeurs. La chloroquine n'est désormais plus recommandée en prophylaxie anti-palustre compte tenue de sa balance bénéfice-risques défavorable. De même, la toxicité des vêtements imprégnés à la permethine et son absence de bénéfices démontrés font qu'ils ne sont plus recommandés en population générale. La Chine est considérée comme exempte de paludisme et ne nécessite plus de prophylaxie. Enfin, concernant la prévention du risque thrombo-embolique veineux, la conduite à tenir dépend des facteurs de risques : antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse, thrombophilie, cancer actif, grossesse et post-partum, contraception œstroprogestative ou traitement hormonal substitutif, obésité, âge avancé, tailles extrêmes, chirurgie ou anesthésie générale < 4 semaines, tabagisme. Voici ce que les auteurs proposent pour les vols de plus de 4 heures:



Concernant la variole du singe, le HCSP a publié une conduite à tenir, résumé en une fiche par le CMG. Les patients suspects doivent être isolés à domicile si forme non grave ou adressés à l'hôpital. Le diagnostic peut être confirmé par une PCR notamment en cas de suspicion de cluster. Il est nécessaire de signaler à l'ARS les cas suspects et de déclarer les cas confirmés (maladie à déclaration obligatoire). Le traitement est symptomatique mais selon l'avis infectiologique, il peut être nécessaire de recourir au tecovirimat. A noter que les patients nés avant 1977 sont possiblement protégés compte tenu de leur vaccination contre la variole.

Une étude de cohorte sur registre norvégien a étudié le risque de Covid dans les 4 premiers mois de vie chez les nourrissons en fonction de la vaccination maternelle. Durant la période du variant Delta et la période Omicron, le risque d'infection chez les nourrissons chez les mères de vaccinée pendant la grossesse était diminué de 1,8 pour 10 000 (-71%) et de 3,9 pour 10 000 (-33%) respectivement. Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations des nourrissons pour Covid.



 3/ Endocrinologie

Un article d'Annals of internal medicine est consacré aux soins pour les patient·es transgenres. Les auteurs abordent l'approche face à un·e patient·e transgenre qu'il y ait ou non une dysphorie de genre. Ils décrivent les attentes et possibilité d'actions par le milieu médical chez un·e patient·e souhaitant une intervention médicale. Les médecins s'assurent de la transidentité, et informent des risques des interventions. Le bilan initial avant un traitement hormonal comporte notamment une NFS en cas de prescription de testostérone et une kaliémie en cas de spironolactone. Les dépistages des cancers s'effectuent selon les tissus et organes présents chez le/la patient·e en suivant les recommandations pour la population générale. 

  • Pour les transgenres MtF, l'objectif est de descendre le taux de testostérone de 10-34nmol/L au taux féminin <1,7nmol/L et d'oestradiol < 730pmol/L grâce à des œstrogènes qui peuvent augmenter les risques thrombo-emboliques (pour limiter ce risque, on peut utiliser des plus faibles doses ou utiliser des oestrogènes transdermiques ou injectables). Il est recommandé d'utiliser 1 seul oestrogène à la fois, et d'ajouter au besoin des traitements complémentaires (spironolactone, acetate de cyproterone, voire finasteride en cas d'alopécie androgénique). L'efficacité clinique peut s'observer après 6 à 18 mois environ. 
  • Pour les transgenre FtM, l'objectif est donc d'atteindre des taux de testostérone entre 10 et 34nmol/L avec de la testostérone en injection, en gel ou en patch notamment (la testostérone undecanoate est à éviter à cause des risques de microembolies pulmonaires et d'anaphylaxie). Environ 3 à 6 mois de traitement permettent une aménorrhée, une modification de la voix et une augmentation de la masse musculaire. 
Avant l'introduction d'un traitement, les patient·es devraient être encouragé·es à faire une cryoconservation de gamètes. Toute cette prise en charge doit être multidisciplinaire, en intégrant notamment le médecin traitant, un endocrinologue et un psychiatre. Une autre partie de l'article détaille les possibilités de prise en charge chirurgicales en complément du traitement hormonal.



Une étude du JAMA a apparié 5 000 patients obèses ayant effectué une chirurgie bariatrique avec 25 000 patients obèses n'ayant pas subi de chirurgie dans une étude de cohorte rétrospective. Après 6 ans de suivi en moyenne, les auteurs ont retrouvé que les patients opérés avaient un risque significativement diminué de cancer lié à l'obésité (0,3% vs 0,46% par an, NNT=625 par an), de cancer invasif quel que soit le type (0,63% vs 0,8% par an, NNT=589 par an) et de mortalité liée aux cancers (0,06% vs 0,12% par an, NNT=1667 par an). Le bénéfice peut sembler faible, mais les patients avaient 46 ans en moyenne, et le bénéfice sur la mortalité liée aux cancers se poursuit des années après l'intervention. Ainsi dans cette étude, le bénéfice à 10 ans correspond à un NNT de 167 patients.



4/ Diabétologie 

La metformine, dont le bénéfice n'est pas clair, est elle toujours le traitement de 1ère intention dans le diabète ? Des chercheurs ont comparé la metformine à un inhibiteur de SGLT2 en traitement de 1ère ligne dans une étude de cohorte. Il n'y avait pas de différence sur le critère principal qui associait infarctus du myocarde, AVC et mortalité. Cependant, il y avait une diminution du critère secondaire associant insuffisance cardiaque et mortalité avec un NNT de 200 patients par an (réduction du risque relatif de 20%) et du risque d'infarctus du myocarde (seul) avec un NNT de 450 patients par an. Les infections génitales étaient augmentées sous iSGLT2 (+120%, NNH=33 patients par an). En analyse complémentaires, les auteurs ont également comparé la metformine versus les inhibiteurs de DPP-4 et les iSGLT2 versus iDPP-4. Le critère principal, le critère  secondaire et la mortalité globale étaient plus faible sous metformine et iSGLT2. Peut être que les pratiques et les recos vont évoluer. On aimerait bien l'essai randomisé iSGLT2 vs metformine car les premiers pourraient être supérieurs sur le plan cardiovasculaire en 1ère ligne dans le diabète (à voir si le risque d'infection génitale annule le bénéfice). Cette étude confirme une fois de plus l'absence d'intérêt des iDPP-4 compte tenu des autres classes disponibles.

5/ Cardiovasculaire

Une étude rétrospective a étudié la survenue d'AVC chez des patients avec une sténose carotidienne sévère entre 70%et 99% de sténose. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait que 0.9% AVC par an soit, 4,7% sur 5 ans. Ce risque faible incite à élaborer le projet thérapeutique chirurgical ou médicamenteux avec les patients sous l'angle d'une décision médicale partagée.



6/ Le jeu du mois: Nemesis

"Nemesis" est un jeu très immersif, dans lequel vous et vos coéquipiers tentez de survivre dans un vaisseau infesté d'aliens. Le vaisseau est en mauvais état: il faut réparer les pannes, éteindre les incendies, programmer la destination de retour sur Terre, combattre les aliens... C'est un jeu semi-coopératif. Cela signifie que tout le monde doit s'aider pour survivre, mais que chaque participant à son propre objectif pour gagner et bien sûr, ils ne sont pas tous compatibles. Certains devront ramener le vaisseau sur Terre, d'autres sur une autre planète et d'autres encore le détruire et s'enfuir dans une navette de sauvetage (en espérant qu'elles n'aient pas été détruites avant). On est vraiment plongés dans le vaisseau à courir entre les réacteurs, la cantine, le poste de de commandement etc... Bref, un excellent jeu pour des joueurs habitués à des parties plus de 2 heures sans être forcément réservé à un public "expert" (mais ce n'est pas un jeu familial non plus...).

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la sélection et la relecture)