Dragi Webdo n°326 : suicide adolescent (HAS), thyroïde (HAS), déficit en testostérone (recos), arrêt antidépresseurs, paracétamol, vaccin Covid, Catan

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Rédigé le 03/10/2021
Par Dr Agibus
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Bonsoir, voici sans plus attendre les actualités de la semaine ! Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance :

Nous avions évoqué les risques possibles de troubles du développement liés à la prise de paracetamol pendant la grossesse il y a quelques années. Cet article publié dans Nature reviews endocrinology confirme que des études observationnelles concernant environ 200 000 patientes enceintes font suspecter des risques de trouble du développement, des troubles de l'attention, de l'autisme, des troubles du comportement et d'autres troubles neuro-psychologiques. Les auteurs appellent donc à la prudence et à limiter l'utilisation du paracetamol pendant la grossesse qui agirait comme un perturbateur endocrinien. Leur étude retrouve néanmoins que 65% des femmes enceintes consomment du paracétamol et la rareté des troubles peut faire douter de la causalité suspectée par cette association.

Un article du Lancet retrouve que l'utilisation d'antipsychotiques hyperprolactinémiant pendant plus de 5 ans était associé à une augmentation du risque de cancer du sein, mais il n'y avait pas d'augmentation du risque pour les non hyperprolactinémiants (clozapine, quetiapine, aripiprazole). Les auteurs suggèrent un monitoring de la prolactinémie. Cependant, compte tenu de la faible participation aux dépistages des patients atteints de pathologie psychiatrique, il est probable qu'avoir un suivi régulier soit déjà une 1ère étape importante chez les patients ayant un surrisque de cancer du sein lié aux antipsychotiques hyperprolactinémiants.



2/ Covid-19:

Un peu après tous les autres, le NEJM publie finalement l'étude d'efficacité et de sécurité du vaccin Astrazenaca incluant  32 000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 74% chez l'ensemble des patients (NNT= 91) et 85% dans le sous groupe des plus de 65 ans pour éviter une infection symptomatique. Pour éviter une hospitalisation, l'efficacité atteint 95%. Il y a eu moins de 0,1% de thrombose/phlébite/thrombopénie chez les vaccinés. Les autres effets secondaires étaient classiques.

Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant l'indication de vaccination et les antécédents de syndrome de Guillain Barré (SGB). Ils recommandent de proposer le vaccin COVID aux patients avec antécédent de SGB même post-vaccinal d'un autre vaccin (type grippe). Un SGB survenant dans les 6 semaines après une vaccination COVID ne contre indique pas la poursuite du calendrier vaccinal normal et n'est pas une contre-indication absolue à la 2ème dose qui doit être discutée après évaluation de la balance bénéfice-risque.



3/ Pneumologie

Un article de l'European Respiratory Journal s'est intéressé aux facteurs associés au suivi des ordonnances et conseils promulgués par les médecins par les patients asthmatiques. Appartenir à une minorité ethnique, avoir eu des changements récents de médicaments était associé à une moins bonne réalisation des conseils. Au contraire, avoir été aux urgences pour une crise d'asthme dans l'année était associé à une meilleure observance. Enfin, 97% suivaient les conseils quand il s'agissait de maintenir un traitement, mais seulement  70% quand il s'agissait de l'augmenter ou le baisser.



3/ Psychiatrie:

La HAS a publié des recommandations concernant la prévention des conduites suicidaires chez l'adolescent. Le BITS est recommandé pour dépister les adolescents tout venant, et l'ASQ dans les consultations en lien avec la santé mentale. En cas de crise suicidaire, il est nécessaire d'évaluer l'urgence suicidaire (risque à court terme: idées, scénario, intentionnalité) et la vulnérabilité suicidaire (risque à moyen et long terme: facteurs de risques environnementaux, antécédents personnels et familiaux de suicide). Ces éléments permettent de déterminer si la prise en charge peut être ambulatoire ou hospitalière.



Le NEJM a publié un article concernant l'arrêt des antidépresseurs en médecine générale. Il y avait environ 1500 patients sous sertraline, fluoxétine, citalopram ou mirtazapine soit suite à au moins 2 épisodes dépressifs majeurs soit 1 seul traité depuis au moins 2 ans. Ils ne devaient plus avoir de symptômes dépressifs majeurs et se sentir assez bien pour arrêter l'antidépresseur. Ils ont été randomisés entre un groupe arrêt des antidépresseurs (demi dose pendant 1 mois, puis 1 jour sur 2 pendant 1 mois, puis stop) et un groupe poursuite des antidépresseurs à la même dose. Les patients avaient 55 ans en moyenne et 94% avaient eu au moins 3 épisodes dépressifs. Après 52 semaines, il y a eu 39% de rechutes dans le groupe poursuite du traitement et 56% dans le groupe arrêt. Chez ces patients avec dépression récidivante, et un traitement bien toléré, il est probablement préférable de poursuivre le traitement antidépresseur. Cependant, on peut aussi se dire que pour 44% des patients, il n'est effectivement pas utile de poursuivre le traitement indéfiniment.



4/ Urologie

La société de médecine sexuelle et l'association française d'urologie ont publié des recommandations concernant le déficit en testostérone (DT) (ex-andropause, ex-déficit androgénique lié à l'âge) pour faire face à "la réticence de certains praticiens à traiter le DT et la demande des patients non pris en charge". Le DT est défini par :

  • des signes cliniques évocateurs de déficit en testostérone (baisse de libido, dysfonction érectile, trouble du sommeil, petits testicules, ostéoporose, obésité, syndrome métabolique, diabète, fatigue, bouffée de chaleur,  diminution de pilosité, humeur dépressive, anxiété, troubles cognitifs),
  • et une baisse de la testostéronémie à jeun ou de l'activité des androgènes sériques, mais sans seuil précis parce que c'est trop variable

Les auteurs recommandent un dosage de testostérone libre ou biodisponible plutôt que totale chez les patients présentant un des signes clinique évocateur. En cas de doute, on peut doser LH, prolactine, PSA, hématocrite. Mais, un test thérapeutique de 6 mois peut quand même être considéré si le critère biologique n'est pas obtenu.

Le traitement mis en place peut être transcutané, oral ou injectable. Les contre-indications au traitement par testostérone sont un cancer de la prostate recherché par toucher rectal et dosage du PSA, un cancer du sein recherché par l'examen clinique et une hématocrite > 54%.

Enfin, on aurait pu commencer par ça: il n'y a aucune donnée épidémiologique permettant d'évaluer la pertinence du dépistage et des traitements. Les symptômes sont fréquents et peu spécifiques, les bilans diagnostics et pré-thérapeutiques peuvent conduire au surdiagnostic de cancers, ce qui n'a pas été évalué. Le niveau de preuve de la majorité des recommandations sont des accords d'expert. Et pour finir, les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêt, pourtant il y a des centaines parfois milliers d'euros sur leur fiche transparence.sante.gouv, ce qui peut faire douter de la fiabilité de la recommandations.

Une revue systématique a évalué les signes évocateurs d'infections urinaires chez l'enfant en soins de 1er recours. Les signes étudiés sont un peu étranges quand même. Ainsi, une circoncision, la présence d'un stridor et un érythème fessier étaient les éléments les plus utiles pour réduire la probabilité d'infection urinaire. La persistance de la fièvre n'était pas un élément très utile. Les auteurs recommandent l'utilisation d'outils comme l'UTI Calc (cf ici).



5/ Endocrinologie

La HAS a publié des recommandations concernant la pertinence des examens dans les explorations des pathologies thyroïdiennes. L'échographie thyroïdienne est indiquée si:  nodules palpables ou signes de compression (dyspnée, dysphagie, dysphonie), à visée diagnostique (sauf De Quervain ou Basedow typique) et éventuellement si TSH élevée avec anti-TPO normaux et facteurs de risque de cancer (antécédents familiaux, irradiation dnas l'enfance, maladies génétiques). La ponction thyroïdienne est indiquée selon le score EU-TIRADS. Attention, le médecin demandeur doit vérifier les critères de qualité de l'échographie qu'il a prescrite (contexte clinique, dimension et échogénicité de la thyroide, nombre des nodules avec schéma et eu-tirads, aires ganglionnaires et extension).



6/ Jeu du mois : "Catan"

Parlons aujourd'hui de "Catan", anciennement appelé "Colons de Catane". C'est un jeu de société de 1997 qui a été un des précurseurs du jeu de société moderne. Dans ce jeu, vous allez devoir construire des villes reliées entre elles pour marquer des points. Pour bâtir vos monuments, il faudra recolter des ressources qui produites par les territoires accolés à vos villes. A chaque tour, on lance un dé, et la valeur du dé détermine les régions qui vont pouvoir produire une ressource. Il y a donc une part de hasard diront certains, mais il s'agit surtout de probabilités qui vont aider à déterminer où placer vos cités pour récolter les ressources qui vous feront progresser le plus rapidement. C'est un jeu sympathique et assez simple à expliquer. Un classique à avoir même si la mécanique peut ne pas satisfaire tous les joueurs.





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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)