Dragi Webdo n°279 : Recos ESC (fibrillation auriculaire, SCA ST-, sport), COVID-19 (recos corticoïdes, tests rapides, post-COVID), empagliflozine, coordination des soins, It's a Wonderful World

Dragi Webdo n°279 : Recos ESC (fibrillation auriculaire, SCA ST-, sport), COVID-19 (recos corticoïdes, tests rapides, post-COVID), empagliflozine, coordination des soins, It's a Wonderful World

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Rédigé le 06/09/2020
Par Dr Agibus
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Bonjour! C'est parti pour un gros Dragi Webdo qui va tourner autour du COVID et du congrès de la société européenne de cardiologie. Mais je parlerai une nouvelle fois de l'importance de la coordination des soins: dans cette revue systématique du BJGP qui retrouve une fois de plus que la coordination des soins était associée à une réduction de la mortalité des patients. Bonne lecture!



1/ Cardiovasculaire

On va commencer par les nouvelles recommandations ESC concernant la fibrillation auriculaire (les précédentes dataient de 2016). 

- Dépistage de la FA

  • Il est recommandé d'informer les patients des risques du dépistage de la FA avant de dépister
  • Méthodes: 
    • lors des consultations en prenant le pouls du patient après 65 ans
    • voire par ECG à partir de 75 ans ou en cas de haut risque de d'AVC (je n'ai pas épluché les sources de cet ECG systématique à 75 ans...) 
    • Les autres méthodes utilisables sont les smart watches, les ECG monopistes, les applis, les appareils automatiques de mesures de tension, qui ont tous des sensibilités d'environ 90% et spécificité d'environ 80%. 
- Diagnostic: Dans tous les cas, le diagnostic reposera sur un ECG 12-dérivation mettant en évidence la FA sur au moins 30 secondes. 

- Bilan initial:  NFS-plaquettes, créatininémie, ionogramme sanguin, TSH et l'échographie cardiaque (le reste n'est pas systématique). 

- Les symptômes s'évaluent selon l'échelle EHRA:

- Stratégies thérapeutiques:

L'indication de l'anticoagulation est initialement guidée par le CHA2DS2VASc et le HAS-BLED, et les AOD sont recommandés en 1ère intention (mais contre indiqués si sténose mitrale modérée ou sévère, ou valve mécanique, et le score SAME-TT2R2 peut être utilisé):

Concernant la prise en charge du trouble du rythme:

  • Un contrôle de la fréquence est généralement suffisant (notamment après échec de contrôle du rythme, en 1ère ligne chez des patients peu symptomatiques, quand les risques de la stratégie de contrôle du rythme dépassent les bénéfices). Dans ce cas, l'objectif est une amélioration des symptômes avec une FC < 110bpm, et en cas de persistance de symptômes contrôler un peu plus avec une cible de FC < 80bpm. Pour contrôler la fréquence, les bêta bloquants sont recommandés en 1ère ligne si FEVG altérée et les calciques bradycardisants si asthme ou BPCO sévère (sinon c'est l'un ou l'autre). On laissera le cardiologue adapter si besoin (ajout d'amiodarone si FEVG altérée ou Digoxine dans les autres situations)
  • On peut également opter pour un contrôle du rythme. Il serait à préférer si le patient est jeune, en cas de 1ère épisode, de cardiomyopathie, en l'absence de comorbidité, par choix du patient, ou en cas de difficulté de contrôle de la fréquence. Une fois la fibrillation réduite, le traitement de maintien proposé peut être le suivant (la dronedarone a une place bien trop importante à mon avis et l'amiodarone peut être mise partout contrairement à ce qui est mis sur la figure, mais pas en 1ère intention à cause des effets indésirables):





Passons aux recommandations concernant le SCA sans élévation du segment ST (SCA ST-). 

- Diagnostic: Il est recommandé de se baser sur la clinique, l'ECG et les marqueurs avec un algorithme de dosage à H0 et H1 (éventuellement H2) qui permet d'exclure le SCA ST- si négatif. 

- Traitement au long cours:

  • l'aspirine est recommandée pour tout le monde au long cours à la dose de 75-100mg/j. (en cas de haut risque hémorragique, on peut voir de l'aspirine seule en monothérapie au long cours ou du clopidogrel seul en cas de très haut risque hémorragique).
  • la bithérapie est cependant recommandée en général pendant les 12 premiers mois. Elle comporte désormais plutôt le prasugrel 10mg/j (ou 5mg/j après 75ans ou si poids < 60kg) en cas d'angioplastie, ou le ticagrelor. Le clopidogrel n'est à utiliser qu'en cas de contre indication aux 2 autres (c'était déjà le cas pour les recos SCA ST+)
  • après 12 mois, la bi-thérapie prolongée est proposée chez les patients à risques modéré ou élevé de récidive (âge > 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d'infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire ou atteinte polyvasculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2, maladie autoimmune concomittante) et à faible risque hémorragique (pas d'ATCD hémorragique, de dysfonction hépatique de coagulopathie ou d'insuffisance rénale terminale) selon les possibilités suivantes: aspirine+ticagrelor (à préférer), aspirine+prasugrel, aspirine+clopidogrel ou aspirine+rivaroxaban (ça fait beaucoup de patients au final):

  • en cas de fibrillation auriculaire associée: la trithérapie (2AAP+ anticoagulant) est prévue pour la 1ère semaine (éventuellement 1 mois si haut risque thrombotique), puis la bithérapie AAP + anticoagulant est à poursuivre pour 12 mois (éventuellement 1 mois si haut risque hémorragique), et après, c'est la monothérapie par anticoagulation qui est recommandée au long cours.
  • les IPP sont recommandé si: âge > 65 ans, dyspepsie, RGO, H.Pylori, alcool, ATCD d'ulcère gastrique, AINS/corticothérapie, anticoagulation.
  • Concernant les statines, une baisse de 50% du LDL est recommandée ou un LDL < 0,55 (le critère de pourcentage de baisse est un meilleur objectif que la cible chiffrée, donc les recos progressent dans le sens des recos américaines, c'est bien). Si on n'y arrive pas l'ezetimibe est à ajouter, voire des anti PCSK-9.
  • Les IEC ou ARAII ne sont recommandés que si FEVG<40%, diabète et insuffisance rénale (donc pas en systématique chez tous les patients), sachant que l'argumentaire parle que de l'efficacité des IEC sur la morbi-mortalité et pas des ARAII, hein...
  • les bêta bloquants sont recommandés si FEVG <40% ou antécédent d'infarctus (donc pas systématiquement non plus au long cours), avec un objectif de FC entre 55 et 60bpm.
  • un diurétique épargneur potassique est recommandé si FEVG<40% également.



Des recommandations sur le sport chez le patients ont été publiées. En population générale, chez le plus de 35 ans, pas d'examen si risque cardiovaculaire faible ou modéré en loisir mais ECG de repos recommandé si compétition. Une épreuve d'effort ou imagerie fonctionnelle est recommandée chez les patients sédentaires ou à haut risque cardiovasculaire (score >5%) voulant débuter une activité intense ou de compétition. C'est cohérent avec les recos de la HAS. Après il y a toute une partie sur le sport en cas de cardiopathie: adresser au cardiologue si activité intense ou avant une reprise en loisir après une intervention cardiaque.

Autres articles cardiovasculaires

Quelques articles publiés à l'occasion du congrès maintenant. Une nouvelle analyse de l'étude ISCHEMIA dont on avait parlé ici a été publiée, retrouve que le traitement médial de la coronaropathie stable sans atteinte du tronc commun serait suffisant chez les patients avec une FEVG > 35%.

L'empagliflozine, un des rares traitements antidiabétiques ayant démontré une baisse de mortalité globale a maintenant démontré, chez les patients non diabétiques avec FEVG<40%, une baisse des évènements cardiovasculaires sur un critère composite (NNT= 193 patients par an), sans baisse de mortalité cardiovasculaire ou globale. Bref, ça marche bien moins bien que chez les diabétiques et moins bien aussi que les autres traitements de l'insuffisance cardiaque (bêta bloquants, IEC et saccubitril qui baissent la mortalité globale)

On vient de parler du contrôle de fréquence qui suffisait dans la fibrillation auriculaire, mais cet essai randomisé du NEJM retrouve qu'un contrôle précoce (avant 1 an) du rythme par ablation ou antiarythmiques réduit les évènements cardiovasculaires (NNT=91) et la mortalité cardiovasculaire (NNT=333) par rapport aux soins courants, sans augmentation significative des effets secondaires. @FZores a quand même noté qu'il y avait un suivi beaucoup plus rapproché dans le groupe traitement ce qui aurait pu améliorer le critère de jugement.



2/ COVID-19

Le point principal autour du COVID concerne l'efficacité des corticoïdes dans la prise en charge des patients atteints de COVID sévère. Ainsi, le JAMA a publié une méta-analyse du traitement par corticoïdes chez les patients hospitalisés. La dexamethasone réduit le risque de décès avec un NNT de 13 patients et de 12 pour la méhylprednisolone!! (l'hydrocortisone ne réduit pas le risque de décès significativement).

Suite à cela, le BMJ a publié un article provenant de l'OMS recommandant l'utilisation de corticoïdes pour les patients atteints de COVID sévère (en privilégiant la dexaméthasone 6mg/j pendant 7 à 10 jours, mais les autres seraient des alternatives possibles), et recommandant de ne pas les utiliser dans les formes non sévères. Ils ont défini les formes sévères devant les critères suivants: SpO2 <90%, FR>30/min, tachypnée chez l'enfant, signes de détresse respiratoire. Ainsi, ils disent que le traitement doit être entrepris même si une hospitalisation n'est pas réalisable. Ce sont donc des patients avec indication d'hospitalisation, et d'ailleurs le traitement était généralement arrêté à la sortie d'hospitalisation dans les études. Donc à priori ce n'est pas pour des patients ambulatoires (car toutes les études ont été faites sur des patients hospitalisés), mais la FR était parfois supérieure à 30 et les patients maintenus en ambulatoire tant que la SpO2 était >90% compte tenu de la surcharge hospitalière: ces patients là seraient donc à traiter en ville.

Une revue de la Cochrane a évalué l'efficacité des tests rapides dans le diagnostic du COVID-19. Les auteurs retrouvent que la sensibilité moyenne est de 52% et la spécificité moyenne de 99.5% pour les tests à antigène. Pour les tests moléculaires rapides, la sensibilité est meilleure avec 95% de sensibilité et 98% de spécificité. Si on compare les 2 principaux tests moléculaires, le Xpert Xpress (Cepheid Inc) a une sensibilité de 22% supérieure à celle du ID NOW (Abbott Laboratories) pour des spécificités proches.

Enfin, le BMJ a publié un article concernant la prise en charge des syndromes post-COVID. Leur nombre serait plus modeste que ceux retrouvés dans l'article de la semaine dernière, mais ils représenteraient quand même 10% des patients. L'évolution est généralement spontanément favorable avec une approche holistique, une écoute empathique et du soutien. Aucun bilan n'est systématique, cependant, il peut être indiqué pour confirmer le diagnostic ou éliminer un diagnostic différentiel (coronaropathie, pneumopathie, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque...). Pour la toux et la dyspnée, les auteurs proposent des exercices respiratoires (inspirer par le nez, souffler par la bouche avec un ratio temps d'inspiration/temps d'expiration de 1:2 pendant 5-10min régulièrement dans la journée). La surveillance à domicile par oxymétrie devrait être effectuée au repos et après 40 pas sur terrain plat: une baisse de 3% devrait conduire à des explorations. La reprise progressive de l'activité physique modérée (stretching, puis marche lente, ne pas dépasser 60% de la FMT) est possible en l'absence de cardiopathie. Il y a aussi d'autres parties concernant le support psychologique, les séquelles neurologiques et le sujet âgé.

3/ Le jeu du mois: "It's a Wonderful World"

"It's a Wonderful Word" est un jeu dans lequel nous incarnons une nation dans un univers futuriste. Il s'agit d'un jeu de draft: les joueurs se passent les cartes, et en prennent une à chaque fois. Ces cartes permettent de construire des bâtiments produisant des ressources régulièrement pour les prochains ou peuvent être recyclées pour être directement utilisée comme ressources. Le principe est intéressant, mais je trouve que le jeu ressemble trop à un "7 Wonders", mais en moins bien équilibré, la puissance de certaines cartes favorisant trop le joueur qui les a en "main de début de draft". Au final, c'est un jeu sympa, à essayer, mais clairement pas un que je referais de nombreuses fois. Il y a néanmoins un mode "campagne" qui peut être intéressant et que je n'ai pas essayé.



Voilà pour cette semaine ! J'ai été un peu plus vite sur les articles originaux parce que les recos étaient assez longues. Bonne soirée et à la semaine prochaine !

@Dr_Agibus