Dragi Webdo n°336 : Diabète (recos SFD), coronaropathies (recos ESC), Covid (réinfection, boost), embolie pulmonaire, hyperactivité vésicale, angine

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Rédigé le 12/12/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour ou bonsoir ! Voici sans plus attendre les actualités de la semaine, bonne lecture !

 1/ Pharmacovigilance

Un article du JAMA internal medicine revient sur les traitements pouvant augmenter la pression artérielle. Dans une cohorte américaine de  27 000 personnes représentatives de la population américaine, 15% prenait des traitements pouvant majorer la PA, notamment antidépresseurs et AINS en grande majorité (puis corticoïdes, oestrogènes, stimulants, testostérone, décongestionnants, neuroleptiques).



2/ Covid-19

L'arrivée des nouveaux variants fait poser la question des réinfections. Cet article du Lancet a retrouvé entre 1,5% et 3,5% de réinfections chez des patients ayant eu une infection à Covid-19. Il s'agissait du personnel et de patients d'ehpad (donc des patients jeunes et des très âgés). L'immunité liée à une infection antérieure serait efficace au moins 9 mois.

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité d'un boost vaccinal 5 mois après 2 doses de vaccin Pfizer chez 840 000 patients de plus de 50 ans. Les auteurs retrouvent un risque de décès par Covid de  0,16 patients pour 100 000 chez les boostés versus 2,98 pour 100 000 chez les non boostés soit une réduction de 90% de la mortalité et un équivalent de NNT de 35 000 patients... (et une réduction des Covid symptomatiques de 83%).

La HAS s'est prononcée contre l'utilisation du molnupiravir chez les patients avec une forme légère à modérée à risque de développer une forme sévère compte tenu d'une efficacité inférieure aux anticorps monoclonaux et d'un risque mutagène suspecté par l'ANSM.



3/ Cardiovasculaire

Une étude française a évalué la règle "YEARS" dans la prise en charge diagnostique de l'embolie pulmonaire. Les patients inclus étaient soit à risque intermédiaire, soit à risque faible avec au moins 1 critère PERC. Le score YEARS était ensuite calculé (1 point par item: hémoptysie, signes cliniques de TVP, l'EP est le diagnostic le plus probable). Si le YEARS est >0 , les D-Dimères ajustés à l'âge sont indiqués. Si le YEARS = 0, les D-dimères avec un seuil fixe à 1000 sont effectués. Un TDM était ensuite indiqué si les D-dimères étaient supérieurs au seuil et sinon l'EP était exclue. Cette stratégie était comparée au standard d'utilisation des D-dimères ajustés à l'âge d'emblée. Le critère de jugement était le diagnostic de TVP à 3 mois (étrange comme critère pour un algorithme d'EP). Sur les critères secondaires, il y avait moins d'imageries effectuées, la durée de séjour aux urgences était plus courte et il n'y avait pas de différence sur la mortalité à 3 mois. Ainsi, l'utilisation de YEARS ne diminue pas la probabilité de trouver une EP mais réduit l'utilisation de l'imagerie.

Les sociétés américaines de cardiologie ont publié des recommandations concernant la revascularisation coronaire. Le point intéressant les généralistes concerne les durées d'antiagrégation plaquettaire. Chez les patients avec coronaropathie stable, les auteurs recommandent 6 mois d'aspirine + clopidogrel en cas de stent actif et 1 mois seulement en cas de stent nu. En cas de syndrome coronaire aigu, les auteurs recommandent 12 mois de bithérapie par aspirine + clopidogrel ou prasugrel ou ticagrelor. Passé ces délais, une monotharapie est recommandée mais prolonger la biantiagrégation plaquettaire est proposé chez les patients avec un risque hémorragique faible (grade IIb). En cas de risque hémorragique élevé, les bithérapies peuvent également être interrompues plus précocement.



4/ Urologie

Le BMJ aborde les vessies hyperactives chez les femmes. Le bilan d'hyperactivité vésicale doit faire rechercher une infection urinaire, la nycturie peut être évocatrice d'insuffisance cardiaque et il faut exclure une incontinence d'effort. Le calendrier mictionnel permet de mieux caractériser les symptômes. L'examen comprend une palpation abdominale, une recherche de prolapsus et d'atrophie vaginale et une BU qui doit être normale. La prise en charge commence par des mesures conservatives: perte de poids, éviter les boissons gazeuses et la caféine. La rééducation consiste à essayer de se retenir 5 à 15 minutes de plus, de façon progressive pour arriver à espacer les mictions de 2h30. Les auteurs proposent des oestrogènes vaginaux pour traiter l'atrophie vaginale. Puis les anticholinergiques sont indiqués (mais à éviter chez les sujets âgés). Les auteurs préfèrent solifenacine qui a moins d'effets secondaires que l'oxybutynine. Enfin des bêta 3 agonistes peuvent être utilisés comme le mirabegron.



5/ Pédiatrie

La Cochrane a mis à jour sa revue concernant les antibiotiques dans l'angine. Les céphalées et douleur de gorge étaient réduites, les phlegmons, otites moyennes et RAA également. Cependant les sinusites n'étaient pas modifiées.



6/ Diabétologie 

La société française de diabétologie a publié sa prise de position 2021. Concernant les cibles glycémiques, rien ne change, on reste sur une cible < 7% pour la majorité des patients, voire  <6,5% si atteignable sans traitement donnant des hypoglycémies. Pour les patients avec un diabète de plus de 10 ans, des comorbidités sévères, une insuffisance rénale sévère et les sujets fragiles de plus de 75 ans, la cible est entre  7 et 8%. La cible de 9% est acceptable pour les patients dépendants avec des comorbidités sévères. 

Sur le plan thérapeutique, la SFD semble rejoindre les recommandations de l'EASD avec quelques nuances. La metformine est le traitement de 1ère intention. En présence de maladie rénale chronique, d'insuffisance rénale chronique et de maladie CV établie, les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés en bithérapie quel que soit l'HbA1C et les analogues du GLP1 sont une alternative (sauf pour la maladie CV établie où c'est équivalent). En l'absence de ces pathologies, les inhibiteurs de DPP-4, sulfamides, iSGLT2 et aGLP1 sont recommandés en bithérapie en cas de cible d'HbA1c non atteinte, en privilégiant ces 2 dernières classes en cas d'obésité. Les auteurs précisent que les bithérapies metformines + sulfamides ne sont pas à privilégier. En cas de bithérapie insuffisante pour obtenir un contrôle glycémique, les auteurs recommandent principalement d'ajouter un iSGLT2 ou aGLP1 pour obtenir une trithérapie, puis de passer à une insulinothérapie basale (ou d'aller directement a l'insulinothérapie après la bithérapie).

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)