Dragi Webdo n°369 : Asthme (reco ERS), patient.e.s transgenres (Recos), syphilis (USPSTF), lipoprotéine A (reco ESC), covid long, RGO, antidiabétiques, Khôra

Rédigé le 02/10/2022
Dr Agibus

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !



1/ Cardiologie

L'ESC confirme dans un nouvelle publication sa recommandation de doser 1 fois dans la vie de tout le monde la lipoprotéine A (Lp(a)), on en avait parlé ici. En effet son taux élevé est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire (considérer comme hypercholestérolémie familiale si > 1,8g/L), mais, si elle est faible, ce serait un facteur de risque de diabète (quand inférieur à 0,05g/L). Elle est considérée comme normales si inférieure à 0,30g/L. A ce jour, aucune étude n'a démontré d'impact thérapeutique suite à ce dosage, les auteurs recommandent d'intégrer ce facteur de risque dans l'évaluation de la prise en charge globale.



2/ Infectiologie

Le BMJ fait une synthèse sur le Covid long, qui comporte les symptômes prolongés de Covid (jusqu'à  12 semaines) et les symptômes '"post-covid". Les symptômes les plus fréquents comportent la fatigue, la dyspnée, les douleurs thoraciques, les myalgies, les troubles neurologiques, les vertiges, les dysosmie/dysgueusies, les dysphonies et les troubles psychologiques. Le bilan peut comporter une NFS, créatininémie, bilan hépatique, CRP, TSH, vitamine D (...), HbA1C, nt-pro-BNP, ECG, RX thoracique et épreuves fonctionnelles respiratoires. La prise en charge est généralement symptomatique et pluridisciplinaire si besoin, en fonction des types de symptômes. Cependant, certains red flags sont à prendre en compte et doivent conduire à une prise en charge plus rapide.

Une nouvelle étude a étudié la relation entre vaccin Covid et les troubles menstruels. Sur une cohorte de  20 000 patientes, la durée du cycle était globalement légèrement modifiée, sans modification de la durée des règles. C'est concordant avec ce que nous avions déjà abordé ici. Cependant, parmi les patientes vaccinées, 13.5% avaient une modification de plus de 8 jours, contre 5% chez les non vaccinées quand elles avaient reçu 2 doses dans le même cycle. Donc globalement, pas de différence, mais certaines patientes peuvent avoir eu des effets plus prononcés de la vaccination sur leur cycle, notamment en cas de vaccination rapprochée.

L'USPSTF renouvelle sa recommandation de dépister la syphilis chez les adolescents et adultes ayant des rapports sexuels et des facteurs de risque (antécédent d'IST, HSH, personne vivant avec le VIH, utilisation de drogues, antécédent d'incarcération, travailleurs du sexe ou réalisant son service militaire). Le dépistage est recommandé avec un VDRL complété d'un TPHA si positif, une fois par an ou plus souvent si besoin (tous les 3 à 6 mois si conduites à risque) (et oui, c'est bien dans ce sens là qu'ils le recommandent)

Dans le traitement des infections urinaires avec des traitements non antibiotiques, la Cochrane revient sur le D-Mannose, pour lequel il n'y a que 2 études réalisées en aveugle : une versus absence de traitement qui retrouvait un bénéfice et une versus nitrofurantoïne ne retrouvant pas de différence entre les traitements. Compte tenu du nombre de patients inclus et du risque de biais, les données d'évaluation sont insuffisantes pour conclure. 

3/ Pneumologie:

La société européenne de pneumologie a publié de nouvelles recommandations concernant l'asthme. Un changement majeur s'effectue: le diagnostic repose toujours sur une spirométrie (sans pléthysmographie) mais l'asthme est à considérer si le rapport VEMS/CV est inférieur à  90% de valeur théorique ou si le rapport est inférieur à  0,75 et non 0,70! Ce changement permet une sensibilité à 50% et mais abaisse la spécificité à moins de 80%. Par ailleurs, une spirométrie normale n'exclue pas un asthme non plus. En l'absence de spirométrie avec réversibilité, la principale méthode pour mettre en évidence l'hyperréactivité bronchique est le débit expiratoire de pointe. Il se surveille pendant 2 semaines et est positif s'il existe une variabilité de plus de 20% entre des valeurs, mais sa normalité n'exclue par l'asthme non plus. Il est aussi possible de mesurer la fraction expirée de NO (asthme si > 40ppb). La recherche d'une hyper-éosinophilie ou le dosage des IgE totales n'est pas recommandée pour diagnostiquer un asthme. Enfin, en cas de forte suspicion avec tous les tests normaux, un test de provocation à la méthacholine peut être utile.

Du côté de la BPCO, la réhabilitation respiratoire est une des mesures les plus efficaces pour améliorer l'état respiratoire des patients, mais elle est peu accessible dans les centres spécialisés. Cette étude retrouve que la réhabilitation effectuée à domicile est aussi efficace qu'en centre en ce qui concerne la capacité respiratoire et la qualité de vie des patients.

4/ Gastro entérologie

Le NEJM revient sur le reflux gastro-oesophagien (RGO). Le diagnostic est essentiellement clinique, avec des symptômes de reflux ou de pyrosis le plus fréquemment. Un test thérapeutique peut être proposé, soit par IPP simple dose pendant 8 semaines, soit par un traitement IPP double dose pendant 2 semaines pour voir si ça améliore les symptômes (sensibilité  79%, spécificité  45%). La FOGD est indiquée devant des signes d'alerte (dysphagie, odynophagie, perte de poids, anorexie, saignements digestifs, vomissements.), des symptômes persistant ou récidivant après  8 semaines, qui vont avoir une chirurgie bariatrique ou qui ont des facteurs de risque d'oesophage de Barett (RGO de plus de 5 ans chez des hommes de plus de 50 ans avec tabagisme ou obésité ou antécédent familial). Sur le plan thérapeutique, les RHD les plus éprouvées sont la perte de poids, la surélévation de la tête du lit, et ne pas manger dans les 3 heures avant de se coucher. On peut aussi éviter l'alcool, le tabac, la caféine, les plats épicés,  et éviter la iatrogénie favorisant le reflux (benzodiazepines, inhibiteurs calciques, tricycliques, anticholinergiques et sildenafil). Les IPP sont cliniquement tous aussi efficaces, et sont à prendre le matin 30-60min avant de manger. Pour limiter leurs effets secondaires, un traitement intermittent ou à la demande peut être proposé.



5/ Endocrinologie

En congrès de diabétologie, l'étude "44-years UKPDS" a été présentée. Il s'agissait d'étudier ce que sont devenus les patients de l'étude UKPDS (qui avait initialement soutenu l'importance du contrôle glycémique et l'efficacité de la metformine). Ainsi, le contrôle intensif avec insuline et sulfamides permettrait de réduire la mortalité de  11% et les complications du diabète de 26%, et avec metformine la mortalité de 25% et les infarctus de  31%. Compte tenu du nombre de biais possibles, attendons une publication complète.

Ceci nous amène a un article du NEJM comparant les différents traitements possibles en complément de la metformine en cas de contrôle insuffisant. L'étude randomisait 5000 patients qui ont été suivis pendant 5 ans et qui ont reçu de l'insuline glargine, du liraglutide, du glimepiride, ou de la sitagliptine. L'HbA1C était mieux contrôlée pour les 2 premiers traitements. Dans les comparaisons 2 par 2, les patients traités par liraglutide avaient moins d'évènements cardiovasculaires que ceux ayant un autre traitement, une mortalité cardiovasculaire moindre que ceux sous insuline glargine (malgré une HbA1C pareil, hein), et une mortalité globale moindre que ceux sous glimepiride. Dans les comparaisons d'une classe versus l'ensemble des autres classes, le liraglutide réduisait la mortalité globale et cardiovasculaire. C'est concordant avec efficacité des analogues du GLP-1, mais c'est la 1ère étude qui retrouve ces résultats dans une population intégralement en prévention primaire.

Peu après cet article de revue sur la prise en charge des patients transgenres, voici des recommandations internationales sur le sujet. Elles font  260 pages donc, on va essayer de revenir sur les points principaux. Les auteurs recommandent d'être inclusifs, d'appeler les patient.e.s comme ils le souhaitent et de se former à ce type de prise en charge pour qu'elle se déroule dans le respect des patient.e.s. Il est important de prendre en charge les patient.e.s dans le cadre d'une prise en charge globale, de laisser du temps après un traitement hormonal avant de réaliser des interventions chirurgicales (au moins 6 mois d'hormonothérapie). Il est nécessaire d'aborder la santé sexuelle et la santé de la reproduction pour informer des effets des traitements et de la conservation de gamètes. Concernant les traitements hormonaux chez les patientes MtF, les auteurs recommandent notamment des œstrogènes transdermiques et des traitements abaissant la testostérone (acétate de cyprotérone, spironolactone, agoniste de la GNRH) pour atteindre les concentrations de femmes cisgenre. Ils recommandent d'éviter l'ethinylestradiol et les œstrogènes conjugués. Pour les patients FtM, la supplémentation en testostérone doit se faire sous surveillance de l'hématocrite. En soins primaires, les auteurs recommandent de bien renseigner les antécédents cardiovasculaires et de prises hormonales, d'encourager le sevrage tabagique en prévision des traitements. Il faut suivre les recommandations de dépistage du cancer du col de l'utérus chez les patient.e.s ayant un col et celles du cancer du sein chez la femme cisgenre pour les patient.e.s ayant eu des seins à la puberté (et pas de chirurgie) ou ayant eu une hormonothérapie par œstrogènes. La prise en charge de l’ostéoporose est à discuter selon les facteurs de risque, les hormonothérapies et les éventuelles chirurgies. Bref, pour synthétiser tout ça, y'a aussi des formations ANDPC pour les MG, cf ici.



6/ Le jeu du mois: Khôra

Khôra est un jeu de stratégie se déroulant dans l'Antiquité et dans lequel chaque joueur va devoir étendre son empire utilisant les 6 actions disponibles. La sélection de ces actions dépend, bien évidemment de la stratégie que l'on veut adopter, mais également de jets de dés à 6 faces: si on fait 4, il est possible de faire une des actions numéroté de 1 à 4. Heureusement, en "dépensant" des citoyens, il est possible de réaliser des actions d'un niveau plus élevé. Ces actions permettent de faire du commerce, de la politique et également l'annexer des cités pour récupérer de la gloire et des jetons de cultures permettant de développer sa civilisation. La mécanique du jeu est assez rapidement intégrée, mais la gestion globale du jeu, entre le plateau personnel, le plateau commun et l'anticipation de "mauvais" jets de dés complexifie la chose et ce qui en fait un jeu "expert". L'immersion dans le thème est bonne, le matériel agréable, de qualité et très joli. Bref, si ça vous tente, n'hésitez pas !



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