Dragi Webdo n°355 : douleurs chroniques (recos NICE), hypocholestérolémiants/risque CV, ménopause/THM, contraceptions/LARC, lombalgie, canal lombaire rétréci

Rédigé le 08/05/2022
Dr Agibus

Bonjour, c'est l'anniversaire du #DragiWebdo qui fête ses 8 ans ! Merci à tous pour votre fidélité, pour vos commentaires et vos remarques ! Comme tous les ans, à cette occasion, on vous rappelle qu'il y a un lien permanent vers une petite cagnotte sur la droite de la page (et ici), pour ceux qui voudraient nous soutenir et nous remercier de cette façon. Nous tenons une nouvelle fois à préciser que le blog est et restera gratuit !!

Passons aux choses sérieuses, on avait l'Etude Ecogen qui étudiait les motifs de consultation en France, voici les principaux motifs de consultation et diagnostics posés dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. Bonne lecture !



1/ Pharmacovigilance

Une étude britannique à partir d'essais randomisés a mis en évidence que les patients prenant des AINS de façon chronique/récurrente lors d'un traitement par bisphosphonate voient l'efficacité de ce bisphosphonate fortement réduite, de sorte qu'il y avait autant de fractures sous bisphosphonate+AINS que chez les patients prenant un placebo (avec ou sans AINS).

2/ Covid-19 

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité des vaccins Pfizer et Moderna dans le Covid. Après la 2ème dose, les patients vaccinés par Moderna avaient un risque plus faible d'infections à Covid-19 avec un NNT d'environ 290 patients. Cependant, il n'y avait pas de différence concernant le risque d'hospitalisations, de transferts en réanimation ou de décès.



3/ Cardiovasculaire

Les recommandations de cardiologie visent un contrôle du LDLc toujours plus bas alors que c'est une approche non démontrée, notamment en prévention primaire comme le rappelait le CNGE. Cet article du Jama Internal Medicine revoit une fois encore l'efficacité des statines en prévention primaire et secondaire. Les auteurs ont comparé les réductions absolues de risque avec les réductions relatives. Elles sont respectivement, pour la mortalité globale de 0,8% et 9%, pour les infarctus de 1,3% et 29% et pour les AVC de  0,4% et 14%, soient des réductions absolues que les auteurs qualifient de modestes. Ils ont aussi regardé si la baisse du LDL-cholestérol était associée à la réduction de ces 3 critères de jugement: les résultats sont non concluants ou non cohérents. S'il y avait un lien direct entre la baisse du LDL et le risque d'évènements cardiovasculaires, cette baisse expliquerait moins de 14% de l'effet, et concernerait plutôt le risque d'AVC que les autres critères de jugement. On peut regretter qu'il n'y ait pas d'analyses du lien entre LDL et évènements cardiovasculaires en fonction de la prévention primaire ou secondaire (mais s'ils ne l'ont pas présenté, c'est probablement que ça n'apportait rien par rapport à l'analyse conjointe).



Dans les autres "réducteur de cholestérol", on trouve l'ezetimibe et les anti-pcsk-9. Le BMJ a publié une synthèse dans laquelle les auteurs proposent des recommandations concernant leur utilisation. Les recommandations des sociétés savantes placent généralement l'ezetimibe voire un anti-pcsk9 dans les cas où la cible n'est pas atteinte. Il est intéressant de voir que les sociétés de cardiologie cotent ces recos comme "fortes" avec un "grade A" alors que les sociétés de recommandations nationales (NICE, SIGN, NHS...) disent que c'est une reco de force "unclear" avec un niveau de preuve "unclear". Ainsi, cet article s'adresse aux patients avec un LDLc > 0,7g/L sous statine ou intolérants aux statines et qui souhaitent réduire davantage leur risque cardiovasculaire. Dans le tableau ci dessous inspiré de l'article, on voit aussi que le risque anglais est calculé selon le risque cardiovasculaire à 5 ans, le haut risque étant à 15%  (donc ce sont des seuils beaucoup plus hauts que le SCORE 2 où le haut risque est 10% à 10 ans)



5/ Gynécologie

Du nouveau sur les traitements substitutifs de la ménopause: un article du Lancet Endocrinology revient sur le bénéfice des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. Les auteurs décrivent que les oestrogènes seuls réduisent la mortalité globale de 15 personnes pour 10000 traitées par an entre 50 et 60 ans, le risque de diabète de 26, de fracture de 16 et la mortalité par cancer de 4 mais augmentent les évènements thromboemboliques veineux de 8. En association à de la progestérone, le gain sur les risques de mortalité globale, de mortalité par cancer, de diabète et de fracture sont du même ordre mais les risques d'accident thromboemboliques veineux ou artériel augmentent à 21 patientes pour 10000 par an et de cancer du sein de 6. Cela repose essentiellement sur les données d'une revue systématique avec meta-analyse de 19 essais randomisés dont 1 seul avait des résultats directement en faveur d'un bénéfice du THM sur la mortalité. Le même auteur avait déjà parlé des bénéfices attendus du THM en 2017 avec les mêmes conclusions. Le gain de mortalité pourrait donc contrebalancer les effets indésirables graves non mortels (mourir moins mais avoir plus d'évènements cardiovasculaires et de cancers du seins tout en mourant moins de cancer), mais on peut se poser la question de la médicalisation d'une condition normale chez des patientes asymptomatiques. Ainsi, ces éléments ne permettent pas de recommander le THM chez des patients asymptomatiques (à quelques débats près, cf ici)



Le JAMA consacre cette semaine un article sur les LARC (contraceptions réversibles de longue durée). Les auteurs proposent un tableau intéressant comparant la durée d'utilisation validée par la FDA et la durée "evidence based". Ainsi, l'implant validé pour 3 ans est efficace pendant 5 ans, les DIU au cuivre type T (TSTA) validés pour 10 ans sont efficaces pendant 12 ans, le SIU-52mg (Mirena) est validé pour 7 ans (!) et efficace 7 ans, et le SIU-19,5 (Kyleena) validé et efficace pour 5 ans. Les auteurs soulignent que les DIU et SIU au LNG sont efficaces en contraception d'urgence dans les 5 jours (cf ici). Un des nouveaux points abordés concerne les DIU qui ne sont pas situés au niveau du fond utérin. Ces DIU doivent être retirés s'ils sont en partie au niveau de l'orifice interne du col ou que la patiente présente des douleurs ou des saignements. Chez les patientes asymptomatiques, le remplacement du DIU qui ne serait pas au fond repose sur une décision partagée sachant qu'il n'existe pas de données disant qu'il y aurait un taux d'échec supérieur avec des DIU mal positionnés. Enfin, en cas de grossesse survenant sur un DIU, il est recommandé de le retirer si les fils sont visibles, mais de le laisse en place s'ils ne sont pas visibles.



6/ Douleur

Le BJGP parle de la prise en charge des douleurs chroniques pour "les médecins surchargés" en résumant les recommandations du NICE. En premier lieu, le NICE recommande des traitements non pharmacologiques: l'activité physique, la rééducation supervisée, les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies d'acceptation et l'acupuncture (5 sessions maximum). Les auteurs recommandent de ne pas prescrire d'antalgiques classiques (paracetamol, ains) ou complexes (gabapentinoides, opiacés, corticoïdes, produits dérivés du cannabis, benzodiazépines ou antalgiques locaux) compte tenu d'une balance bénéfice/risque négative avec des effets secondaires importants et des dépendances. Cependant, ils recommandent l'utilisation d'antidépresseurs qui améliorent la qualité de vie, le sommeil, la douleur et le retentissement psychologique. La duloxétine serait la plus efficace versus placebo avec un NNT de 6 patients à traiter pour réduire de 50% la douleur, mais en l'absence de comparaison directe avec d'autres antidépresseurs, le choix de la molécule est à personnaliser selon le patient.

Un article du NEJM aborde les lombalgies aigues et chroniques. Rien de très nouveau dans le diagnostic et la prise en charge qui doit tenir compte du risque de passage à la chronicité. Revenons quand même sur l'imagerie recommandée en cas de trouble neurologique, de persistance à 2 mois ou de drapeaux rouges. Parmi ces derniers, seuls l'antécédent de cancer et la forte suspicion clinique de cancer sont associés à un cancer associé (pas la perte de poids ni la fièvre). L'âge de plus de 70 ans, un traumatisme et des corticoïdes prolongés sont associés à des fractures vertébrales. Une étude menée chez les plus de 65 ans retrouve qu'une imagerie (radiographie ou irm) n'améliore pas la prise en charge à 1 an.  On peut donc raisonnablement considérer que le critère HAS "imagerie si âge > 55 ans" est désuet. La rééducation, l'activité physique, les TCC, l'acupuncture, le yoga, les AINS, les opioïdes et les antidépresseurs ont une efficacité pour réduire la douleur et le retentissement fonctionnel.

Après le BMJ, c'est le JAMA qui fait une revue sur le canal lombaire rétréci. Il n'y a pas de grande différences entre les 2 articles. Celui-ci insiste sur d'autres signes cliniques comme la douleur lombaire et des membres inférieurs majorée à l'extension du rachis et soulagée par la flexion, et le syndrome cordonal postérieur (diminution de pallesthésie, élargissement du polygone de sustentation, Romberg anormal). La rééducation, l'activité physique adaptée et les AINS sont les traitements de première intention. L'imagerie est indiquée quand une indication d'infiltration (sans efficacité démontré dans les études après 3 semaines) ou de chirurgie est posée (modérément efficace) devant le retentissement fonctionnel important. Notons enfin que 20% des plus de 60 ans sont atteints mais 80% d'entre eux sont asymptomatiques et qu'après 3 ans de suivi, 30% des patients sont améliorés, 50% des patients sont stables et 10-20% décrivent une aggravation des symptômes.



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)