Dragi Webdo n°304 : Vaccins Covid (AZ/Janssen), dépistage cancer poumon (recos US), score calcique, acide folique, thyroïdite post-partum, rupture du LCA, vitamine D, acuponcture

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Rédigé le 14/03/2021
Par Dr Agibus
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Bonjour, j'aimerais introduire ce billet avec une revue de la Cochrane sur le sevrage tabagique. Contrairement à ce qu'on peut penser, le sevrage améliore l'anxiété, la dépression et le stress! Voici les autres actualités de la semaine, bonne lecture et merci pour votre fidélité !!!



1/ Covid-19 

Le CDC (centre de contrôle des maladies infectieuses américain) a publié des recommandations concernant les patients "totalement" vaccinés contre la Covid. Ils autorisent ces personnes à ne pas porter de masque en milieu intérieur s'ils ne sont qu'en présence d'autres personnes totalement vaccinées, ou en présence de personnes à faible risque (mouais..... je n'ai pas vu d'étude pour appuyer ça), et à ne pas être confinés s'ils sont cas contact et asymptomatiques. Le port de masque reste recommandé dans les autres circonstances et dans les lieux publics.

La HAS valide l'utilisation du vaccin Janssen (de Johnson & Johnson) en 1 seule injection chez les patients devant une efficacité sur les formes symptomatiques à formes sévères d'environ 66%. Il serait efficace sur les variants brésiliens et sud africains mais il n'y a pas de données sur le variant britannique.  (la seule étude publiée est une étude de phase 1 sur 25 patients...)

L'Agence européenne du médicament a émis une alerte concernant les risques thrombotiques suspectés dans le cadre de l'administration de vaccins AZ. Aucun lien n'est à ce jour établi et la balance bénéfice-risque du vaccin reste largement favorable.

Un article qualitatif paru dans le BMJ s'est intéressé au vécu de l'activité physique chez les patients atteints de Covid long. Alors que les symptômes prolongés de la Covid peuvent occasionner notamment fatigue, douleurs ou dyspnée, le maintien d'une activité physique comptait pour les participants, avec une perte d'identité ressentie en cas de perte des capacités physique (souhait de la vie d'avant, retentissement psychique du handicap ressenti). Il est apparu important de tenir compte, dans les conseils autour de l'activité, de la variabilité des symptômes au fil des jours avec prise en compte des rechutes mais aussi du souhait des participants d'être accompagnés (par des professionnels ou des outils d'auto-surveillance) dans leur activité physique, en l'absence de recommandations claires (nécessaires, pour mieux accompagner les patients). 



2/ Cardiovasculaire (le score calcique en bref)

Une revue de radiologie revient sur le score calcique. Ce score est en effet associé au risque de mortalité cardiovasuclaire. Les auteurs parlent de son intérêt pour identifier les patients à haut risque cardiovasculaire, notamment chez ceux à risque intermédiaire d'après les recommandations américaines (risque entre 5 et 20%) ou chez les patients de moins de 50 ans à faible risque ayant un antécédent familial cardiovasculaire. (Merci @RadioactiveJib)

Pour reprendre les autres données sur le score calcique:
En 2018, l’USPSTF a retrouvé qu'il n'y avait pas suffisamment d'arguments pour justifier une évaluation via les mesures non conventionnelles telles que l'indice de pression systolique, le score calcique ou la CRP ultrasensible chez les patients asymptomatiques. Mais quelques mois après la société savante de cardiologie proposait de l'utiliser pour faire pencher la balance décisionnelle:

    • CAC égal 0 => pas de traitement, 
    • CAC entre 1 et 99 => statine si âge > 55 ans
    • CAC >100 => statine.

En 2019, les recos de l’ESC (très décriées pour leurs cibles de LDL aberrantes) proposent d'adapter le risque cardiovasculaire selon le calcul du score calcique ou la présence d'athérome carotidien en complément du calcul du HeartScore.

Chez les diabétiques,

    • les recommandations de l’ESC et EASD recommandent un ECG de repos chez les patients diabétiques hypertendus ou suspect de coronaropathies (donc pas chez tous?), mais l'IPS, le Doppler des troncs supra aortiques et le score calcique ne sont recommandés qu'avec un grade II (parmi ces dépistage seul l’IPS a réellement prouvé son intérêt et les preuves du bénéfice de l’ECG, du Doppler des TSA sont très limitées)
    • En 2020 des recommandations françaises ont été publiées concernant la stratification du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2. Elles ont été élaborées par les sociétés savantes de diabétologie, de cardiologie et de vasculaire. Le score calcique se prescrit en demandant soit un coroscanner, soit un scanner thoracique (mais certains centres ne le faisaient pas). Ainsi, les patients à risque élevé devraient être évalués par une mesure du score calcique pouvant les classer en "très haut risque" s'il est supérieur à 400 ou supérieur à 100 avant 60 ans (cf l'algorithme de l’article). Cette évaluation par le score calcique est à effectuer tous les 3 à 5 ans chez ces patients entre 35 et 75 ans.

Un article du JAMA de 2020 en parle en population non diabétique pour évaluer le bénéfice de l'aspirine en prévention primaire. Les auteurs plaident pour un bénéfice net de l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique élevé, chez les patients à risque cardiovasculaire élevé (score américain 20%), et ceux à risque intermédiaire (5-20%) avec un score calcique >100. L'article parle en réduction de risque et en risque de saignement, mais aucune valeur absolue en termes de NNT et NNH n'est calculable. Compte tenu des autres études en prévention primaires sur l'aspirine même chez les patients à risque élevé (chez qui le score calcique n'est pas utile d'après cet étude), le bénéfice était déjà douteux. Bref, le score calcique n'est probablement pas le plus adapté pour déterminer qui doit avoir de l'aspirine en prévention primaire.

3/ Pneumologie

Après la SPLF, l'USPSTF américaine recommande également le dépistage du cancer du poumon chez les patients fumeurs de 50 à 80 ans avec un tabagisme d'au moins 20PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans devant le bénéfice sur la mortalité spécifique. Cependant, ils notent quand même le risque de faux positifs conduisant aux examens inutiles, à de l'anxiété, des surdiagnostics et des expositions aux rayonnements ionisants, en estimant que ces risques sont de "magnitude modérée"(donc pas faible quand même pour un dépistage ne réduisant pas la mortalité globale). On verra ce que dit la HAS quand elle se prononcera...

Un essai contrôlé randomisé s'est intéressé à la simvastatine pour prévenir les exacerbations de BPCO. Il y avait 200 patients randomisés et les patients sous simvastatine avaient significativement moins d'exacerbations (NNT= 6 patients). Le temps avant 1ère exacerbation et le nombre annuel d'exacerbations étaient également plus faibles sous statine. C'est encore un peu juste comme étude pour traiter tous les BPCO par statine, mais ça va dans le sens selon lequel la BPCO se rapprocherait plus d'une pathologie systémique qu'une pathologie purement pulmonaire.



4/ Gynécologie

Les thyroïdites du post-partum sont abordées dans un article du BMJ. Le message important pour les généralistes est surtout de penser à contrôler la TSH 6 à 12 semaines après l'accouchement en cas de facteur de risque de dysthyroïdie, de dépression du post partum, de troubles de la lactation ou de symptômes de dysthyroïdie (hypo ou hyper).

Un essai contrôlé randomisé a évalué l'intérêt de la poursuite de la supplémentation en acide folique au 2ème et 3ème trimestres de grossesse. Les auteurs retrouvent que les enfants de mères avec une supplémentation prolongée avaient un meilleur développement notamment à 3 ans, mais l'écart se réduisait à 11 ans. Notons quand même qu'il n'y avait qu'une soixantaine d'enfants inclus dans les analyses. C'est peu couteux, il faudrait voir si d'autres études sont concordantes.



5/ Rhumatologie-orthopédie

Dans la prise en charge des lombalgies chroniques, la Cochrane confirme l'absence de bénéfice prouvé d'une prise en charge par acuponcture par rapport à une autre intervention. Cependant, elle faisait mieux que "rien" sur le ressenti immédiat de la douleur dans des études avec un risque de biais élevé. [Et comme certains ont remarqué que je suis fatigué et que j'avais marqué ostéopathie au lieu d'acuponcture, voici la revue de la Cochrane ne retrouvant pas de bénéfice des manipulations vertébrales dans la prise en charge des lombalgie.]

Une étude a comparé une reconstruction immédiate des ruptures de ligament croisé antérieur (sous 6 semaines après l'inclusion), versus une reconstruction non systématique à distance après au moins 3 mois de rééducation. Les auteurs ont évalué la perception des symptômes et la douleur régulièrement jusqu'à 24 mois. Les patients étaient inclus en moyenne 40 jours après le traumatisme. Les auteurs mettent en évidence une amélioration significative des critères de jugement lors d'une reconstruction immédiate. Cependant ils nuancent leurs résultats en mettant en doute la pertinence clinique de leur résultat et soulignent que ces résultats ont été trouvés avec 50% de patients du groupe "reconstruction non systématique" qui ont été opérés (ça me semble beaucoup non?). Ainsi, la différence ne semblant pas cliniquement pertinente, on peut légitimement commencer par de la kinésithérapie pour éviter des chirurgies.

Le BMJ parle du bénéfice de la supplémentation en vitamine D au cours des 20 dernières années au Royaume Uni. Alors qu'avant 2016, il était recommandé de supplémenter uniquement en cas de facteur de risque, il a été recommandé de tester et supplémenter de façon large. Mais il n'y a pas eu de diminution franche des carences et hospitalisations pour rachitisme malgré un coût important. Les auteurs sont donc en faveur de l'approche nutritionnelle large plutôt que d'une supplémentation et demandent une réévaluation des recommandations vu l'absence de bénéfice prouvé de la supplémentation. (Une idée qu'il faudrait peut être suivre en France également?)

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@Dr_Agibus et @DrePetronille (pour le quali et la relecture)