Bonjour ! Visiblement "follow.it" que l'on utilise pour la newsletter par mail a modifié ses conditions, ne permettant plus de visualiser les billets directement par mail.... Il n'y a plus de publicité étranges dans vos mails (ça, c'est positif), mais il faut cliquer pour voir le billet de blog. Nous allons voir ce que vous en pensez, n'hésitez pas à nous le dire. On verra comment ça évolue ou si nous allons devoir à nouveau changer de service. Bon, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Un article revient sur le risque d'anévrisme et de dissection aortique sous fluoroquinolone dans une étude de cohorte étudiant plus de 2 millions de prise de FQ appariée avec des prises de macrolides. La prise de FQ était associée à une augmentation du risque relatif d'anévrisme et de dissection de 50% , ce qui correspond à un NNH de 5100 patients par an (4.2 vs 2.2 pour 10 000 patients par an) . C'est donc particulièrement rare mais un peu plus fréquent que ce qui était décrit ici.
2/ Cardiovasculaire
On en a parlé plusieurs fois, faut il prendre les anti-HTA le matin ou le soir ? Voici la 3ème étude "BedMed" qui vient trancher, les 2 précédentes étant discordantes (cf ici et là). Cet essai randomisé a inclus 3 000 patients suivis pendant presque 4 ans et il n'y avait pas de différence dans la survenue du critère cardiovasculaire composite. Il y a une sous-étude qui ne concernait que les patients fragiles, âgés de plus de 80 ans (moyenne 88 ans), qui ne retrouve pas de différence non plus. On peut donc prendre ses traitements quand on préfère: matin ou soir. La principale différence entre les 2 essais qui ne montrent pas d'intérêt et celui qui montrait un intérêt réside dans les faits que les 2 essais négatifs faisaient prendre "tous" les antiHTA le matin ou le soir, alors que l'essai positif faisait prendre tout le matin versus "au moins 1 le soir"
Une étude intéressante a comparé l'amiloride à la spironolactone dans le traitement de l'HTA résistante. Une centaine de patients ont été randomisés et suivis pendant 3 mois. La baisse de PAS avec l'amiloride (5mg) a été de -13.6mmHg et -14.7mmHg pour la spironolactone (12,5mg), ce qui a permis d'établir la non infériorité de l'amiloride par rapport à la spironolactone. Cependant, avec un suivi de 3 mois seulement, c'est peu et les critères cardiovasculaires cliniques ne sont pas étudiés, et le nombre de patients était trop faible pour vraiment comparer les effets indésirables.
3/ Infectiologie
La HAS a modifié sa recommandation concernant le vaccin anti-HPV, en recommandant désormais le vaccin jusqu'à 26 ans en rattrapage, aussi bien chez les femmes que les hommes. C'est un alignement sur les recos américaines par exemple. C'est probablement pour une homogénéisation et cela réduire le risque de discrimination lié à l'orientation sexuelle. Ce qui est sûr c'est qu'au dessus de 30 ans, ce n'est pas cout-efficace (cf ici).
L'USPSTF a publié une recommandation et la revue systématique correspondante : ils recommandent le dépistage de la syphilis pendant la grossesse avec un rang A. Cependant, les auteurs n'ont trouvé aucune étude montrant que le dépistage réduisait le risque les complications materno-foetales... Sur les risques du dépistage, les auteurs recommandent un dépistage en 2 étapes, car il y a trop de faux positifs avec les tests en 1 seule étape (entre 0 et 65%). Sur la tolérance en cas de traitement, il y a 5% de réactions de Jarisch-Herxheimer. Bref, le rang A est peut être un peu élevé vu les études d'efficacité sur lesquelles ce dépistage repose.
4/ Gastro-entérologie
Cette étude de cohorte d'Annals of internal medicine évalue le risque de diverticulite selon le régime alimentaires. Avec un suivi de 400 000 patients-année et la survenue de 1500 cas de diverticulites, les auteurs trouvent que la consommation de fruits à coque n'était pas associée à une augmentation du risque de diverticulite. Les régimes "sains" type DASH (proche du régime méditerranéen) étaient associés à un plus faible risque de diverticulite (difficile d'avoir les chiffres absolus dans cet article...)
5/ Psychiatrie
Un essai randomisé a été publié dans le Lancet et évalue la thérapie cognitive en pleine conscience chez les patients avec un épisode dépressif majeur modéré à sévère en échec d'une psychothérapie de 1ère ligne (12 séances, gratuite, organisé par le système de santé britannique). Les auteurs trouvent que la "mindfulness" réduit significativement les symptômes dépressifs de 2,49 points sur le PHQ-9 à 34 semaines (7,8 mois), et ce traitement aurait 90% de chance d'être coût efficace, et n'a pas d'effets indésirables décrits. Cependant, les auteurs disent que la différence minimale cliniquement pertinente est de 2,59 points sur le PHQ-9, l'étude ne montre donc pas de différence cliniquement pertinente.
6/ Rhumatologie
La HAS a publié des recommandations concernant l'entorse du ligament collatéral (latéral externe) de la cheville. En gros, il va falloir 45min pour évaluer une entorse... on a rarement vu une reco aussi complexe pour un évènement aussi courant, probablement parce qu'il n'y avait pas de généraliste "non-médecin du sport" et qu'un seul urgentiste dans le groupe de travail. Il y a de nombreux tests tous décrits ici.
Ainsi, tout traumatisme de la cheville nécessite un avis médical ou kiné dans les 24 heures.
L'examen est d'abord subjectif pour évaluer le mécanisme, les antécédent d'entorse et la douleur, puis objective avec 1/ les critères d'Ottawa (grade A) 2/ si positif, les critères bernois : test indirect de provocation fibulaire (10 cm proximalement à l’extrémité de la fibula), test direct de provocation de la malléole médiale et test de provocation par compression du médio-pied vers l’arrière-pied (grade B), 3/ si encore positif, un test au diapason 128Hz à 10cm de l'extrémité distale de la fibula (grade C). S'il est positif c'est une indication à effectuer une radiographie "face, profil et 3/4". L'ensemble de ces étapes est recommandé, entre 5 et 65 ans, pour réduire le risque de faux positif avec les critères d'Ottawa seuls. Après 65 ans le niveau de preuve est plus faible compte tenu du risque plus élevé de fractures.
Il est ensuite recommandé d'évaluer l'intégrité des ligaments latéraux de la cheville et de la syndesmose pour évaluer le garde de l'entorse. Il est dit que la classification en grade est controversée mais c'est quand même du grade A. L'intérêt serait de repérer les entorse de grade III ("atteinte structurelle importante du faisceau talo-fibulaire et du faisceau calcanéo-fibulaire", cliniquement: il peut y avoir un tiroir antérieur). Sont aussi recommandés: la manoeuvre en 8 avec un mètre ruban pour évaluer l'oedème, Weight-Bearing Lunge Test (test de fente en charge) pour évaluer les amplitudes, Foot Lift Test pour évaluer la stabilité statique et Modified Star Excursion Balance Test pour l'équilibre dynamique. On peut ensuite demander aux patients des données auto-rapportées sur son activité, notamment avec le Cumberland Ankle Instability Tool qui évalue la stabilité de la cheville. Enfin, il faut évaluer les facteurs pronostic de mauvaise récupération, mais il est impossible de recommander particulièrement certains facteurs.
Il ne faut pas oublier d'éliminer les diagnostics différentiels: fractures, entorses de syndesmose, lésions du Chopard et du Lisfranc , ruptures tendineuses, luxations , fracture de fatigue, infections etc....
On passe ensuite à la synthèse de l'évaluation et à la recherche de drapeaux rouges. Il y a besoin de 5 figures pour les décrire, et c'est de l'avis d'expert... On retiendra:
- initialement: les critères d'Ottawa, une impotence majeure, un craquement ressenti, un oedème de l'avant pied, un signe de Thompson (rupture achiléenne ou une plaie), un trouble vasculo-nerveux
- à la réévaluation à 7 jours et 21 jours : l'impotence persistante, la douleur persistante, l'oedème persistant, l'instabilité, des douleurs inflammatoires, l'absence d'amélioration avec la rééducation
- à 6 mois: une réévaluation est recommandée pour évaluer l'instabilité, notamment si 2 épisodes de récidives ou instabilité ressentie en 6 mois, incapacité de réaliser une activité quotidienne liée à une déficience de la cheville.
Sur le plan thérapeutique, pour les grade I et II, il est recommandé de réaliser le protocole RICE, même s'il est dit que le protocole POLICE est plus scientifique (Protection du pied, Optimal Loading=mise en charge du pied, Ice= glaçage, Compression, Elevation au repos), et que le protocole PEACE&LOVE serait mieux mais n'a pas de niveau de preuve suffisant, retenons surtout POLICE. Ainsi, une rééducation précoce, une contention souple pour 2 semaines maxi, des glaçages, un encouragement de la marche et des mobilisations passives sont recommandés conjointement (aucun élément n'est recommandé en monothérapie). Pour les grade III, une immobilisation de cheville est recommandée pendant 10 jours maxi puis, avec une attelle semi-rigide pour 2-6 semaines maximum. En phase chronique, c'est de la kiné (mobilisations et exercices) qui est recommandée. La cryothérapie, les ultrasons, la stimulation électrique, le laser et l'acuponcture ne sont pas recommandés comme traitement de phase chronique. La reprise du sport est possible selon le score Ankle-GO.
Bref, le plus "clair", ça reste la figure qui n'est présente que dans l'argumentaire complet :
7/ Endocrinologie
Après les études concernant le tirzépatide versus placebo dans l'obésité, voici l'essai randomisé le comparant au semaglutide (surmount-5). Il y a eu 750 patients âgés de 45 ans et avec un IMC moyen de 39 qui ont été suivis pendant 72 semaines. Les patients sous tirzépatide ont perdu 20% de leur poids contre 14% sous semaglutide, 20% des patients des patients sous tirzepatide ont perdu plus de 30% de leur poids contre 7% dans le groupe semaglutide. Concernant les effets secondaires, ils étaient similaires entre les 2 groupes : 44% de nausées, 27% de constipation, 23% de diarrhées et 21% de vomissements quand même. Mais malgré ce bénéfice sur le poids, il n'y a toujours pas de bénéfice sur des critères cliniques cardiovasculaires.
C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner surFacebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
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