Dragi Webdo n°375 : DMLA (HAS), opioïdes (recos US), congrès cardio #AHA22 (HTA, insuff. cardiaque, anti-agrégants, omega-3)

Rédigé le 17/11/2022
Dr Agibus

Bonjour ! Pas mal de cardio cette semaine suite au congrès de la société américaine de cardiologie. Bonne lecture !



1/ Cardiovasculaire 

Un cardiologue, un généraliste et un endocrinologue ont publié une revue narrative sur les traitements de l'HTA dans le JAMA. Certaines interventions permettent une possible réduction des chiffres de PAS:

  • Perte de 5 kg de poids  (5mmHg) 
  • Réduction de 1g/j des apports en sel (3 mmHg)
  • Augmentation des apports en potassium
  • Régime méditerranéen (7mmHg)
  • Activité physique (5mmHg)
  • Arrêt de la consommation de 2 unités d'alcool par jour (5 mmHg)

Les auteurs placent une cible tensionnelle inférieure à 130mmHg de PAS chez les patients de moins de 65 ans, diabétiques ou insuffisant rénaux. Les thiazidiques, inhibiteurs calciques, IEC et ARAII sont des traitements de 1ère intention de l'HTA sans qu'une classe ne soit particulièrement privilégiée. Cependant, en cas d'HTA résistante, ils proposent de switcher l'hydrochlorothiazide (courte durée d'action) pour un thiazidique-like (indapamide) qui a une durée d'action plus longue, avant d'ajouter un 4ème traitement : la spironolactone ou l'éplérénone.

Après une angioplastie coronaire, la bithérapie antiagrégante est recommandé pour 1 an (en général). Ensuite, une monothérapie par aspirine est recommandée. Une étude a comparé la poursuite d'une antiagrégation par aspirine versus par clopidogrel. Les patients ont été suivis pendant presque 6 ans, et les patients traités par clopidpgrel avaient moins de récidive d'évènements cardiovasculaires thrombotiques (NNT =27) moins de saignements (NNT=63) et moins de saignements majeurs (NNT=77).

On avait parlé de l'efficacité de l'empagliflozine dans l'insuffisance cardiaque à FE préservée. Cette étude médico-économique retrouve que le rapport coût-efficacité en fait un médicament au bénéfice limité. Cependant, le prix par mois pris en considération est de 327$/mois et les auteurs disent qu'à 153$/mois, la molécule atteint le bénéfice intermédiaire. Or en France, on est à 39€/mois, soit 10 fois moins que le prix américain. On avait déjà parlé de cette différence de prix France/US ici, alors pour continuer à avoir accès à des médicaments, merci aux politiciens de ne pas détruire notre système de santé.

Reparlons des oméga-3 et notamment de l'acide eicosapentaénoïque (EPA) qui avait montré une réduction de mortalité en prévention secondaire dans REDUCE-IT chez les patients avec hypertriglycéridémie. Nous avions dit que d'autres études arrivaient et RESPECT-EPA a été présentée en congrès. L'EPA était comparée au placebo chez des patients japonais en prévention secondaire sous statine et à 45% diabétiques. Le critère de jugement principal (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, angine instable nécessitant une hospitalisation et revascularisation) est survenu chez  10.9% des patients sous EPA et chez 14.9% des patients sous placebo, mais cette différence n'était pas significative (p=0.055). Ainsi, selon l'analyse stricte, on n'est pas proche de la significativité, l'analyse est binaire dans les essais randomisés (au contraire des études exploratoires): il n'y a pas de différence, et comme on est pas significatif, on ne conclura rien sur les critères secondaires qui devient de fait simplement exploratoires. Donc même s'il y avait un peu moins d'évènements ischémiques coronarien, il faudrait une nouvelle étude pour confirmer ou infirmer si l'EPA a un intérêt.

Un article intéressant concerne la prise en charge post-hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les patients ont été randomisés entre soins courants et traitement intensif à la sortie d'hospitalisation, comportant: IEC + bêta-bloquant + inhibiteur de minéralocorticoïdes à demi dose, augmenté à pleine dose 2 semaines après la sortie (selon la tolérance clinique et biologique évalue à 1 et 2 semaines). Ainsi, 50% des patients du groupe traitement étaient à dose maximale contre  5% du groupe contrôle. Le critère de jugement principal (mortalité toute cause ou rémission de l'insuffisance cardiaque à 6 mois) survenait moins fréquemment chez les patients du groupe traitement (NNT= 13), mais sans bénéfice sur le critère de mortalité tout cause. Bien qu'il y ait plus d'évènements indésirables dans le groupe traitement intensif, notamment hypotensions et hyperkaliémie (NNH=9), il n'y avait pas de différence sur les effets indésirables sévères. Bref, il semble intéressant de mettre le traitement "complet" après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque et d'essayer de titrer jusqu'à une dose maximale tolérée.



2/ Douleur

Le CDC a publié des recommandations concernant la prescription d'opioïdes. Ces recommandations sont très concordantes avec celles de la HAS. Tout d'abord, les auteurs incitent à utiliser des traitements non opioïdes qui sont aussi efficaces que les opioïdes dans la plupart des douleurs aiguës (musculo-squelettiques, post-opératoires, migraines, lithiases...). Dans les douleurs sub-aiguës ou chroniques, il est préférable de ne pas utiliser d'opioïdes. La balance bénéfice risque doit être évaluée avant l'introduction, en particulier après  65 ans, en cas de coprescription d'une benzodiazépine, de SAOS, d'insuffisance rénale ou hépatique. Si le patient est à risque de surdosage, de la naloxone peut être co-prescrite. Quand un opioïde est prescrit, il est recommandé d'utiliser des doses d'action "rapide" à faible dose (5-10mg/prise, 20-30mg/j), et de les réévaluer à 14 jours maximum. Quand les bénéfices des traitements opioïdes ne sont plus perçus ou sont dépassés par les risques, une décroissance progressive est recommandée avant d'arrêter: une baisse de 10% maximum par mois est proposée chez les patients sous opioïdes depuis plus d'un an.



3/ Ophtalmologie

La HAS publié des recommandations concernant le dépistage de la DMLA. Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme, l'obésité, les antécédents familiaux de DMLA et une alimentation pauvre en oméga-3. La HAS recommande un dépistage à domicile régulier chez les patients de plus de 50 ans ayant des facteurs de risque grâce à une grille d'Amsler (repérant des métamorphopsies) et bénéficier d'un examen ophtalmologique tous les 1 à 2 ans. Le dépistage en médecine générale n'est malheureusement pas abordé. En cas de signes fonctionnels (métamorphopsies, gêne à la vision nocturne, à la perception des contrastes, une modification des couleurs, un éblouissement, un scotome ou des difficultés à la lecture), un RDV ophtalmologique sous 1 semaine est recommandé. Une fois le diagnostic posé, la prise en charge repose sur le sevrage tabagique, les anti-VEGF dans la DMLA exsudative et la rééducation orthoptique basse vision si besoin dans la DMLA atrophique. Concernant les oligo-éléments, ils ne sont pas recommandés, sauf pour réduire de 25% le risque relatif de bilatéralisation à 5 ans selon l'étude AREDS (mais selon le NICE, pas de bénéfice clair). Le zinc et le bêta-carotène ne sont pas recommandés non plus compte tenu de leurs risques de d'infections urinaires, d'incontinence urinaire et d'anémie par carence en cuivre pour le 1er, et de cancer du poumon pour le 2ème. Bref, mieux vaut s'en tenir à de bonnes règles hygiéno-diététiques.



4/ Psychiatrie

Le NEJM publie une étude randomisée chez les patients avec épisode dépressif majeur comparant 3 dosages d'une prise unique de psilocybine (des champignons hallucinogènes) : 25mg, 10mg et 1mg. Les patients avaient une récidive d'EDM pour 95% d'entre eux, étaient en échec de 2 traitement antidépresseur pour l'épisode en cours, et 58% avaient une dépression sévère selon le MADRS et 28% selon le Hamilton. Le critère de jugement était la variation du MADRS à 3 semaines, et les patients ayant reçu 25mg avaient une réduction du MADRS supérieure à ceux ayant reçu 1mg (-6.6/60 points). Le taux de rémission à 3 semaines était supérieur avec la psilocybine 25mg (NNT=5), mais il n'y avait pas de différence à 3 mois. La dose de 10mg était comparée à celle de 1mg, et il n'y avait pas de différence significative. Au total, un traitement qui nécessite encore d'être étudié, notamment sur le plan des idées suicidaires suite au traitement pour lesquels une analyse statistique n'est pas possible sur ces petits échantillons.



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille