Dragi Webdo n°297 : COVID-19 (test, vaccin Moderna), trouble anxieux, antidépresseurs/lombalgie, antidiabétiques vs chirurgie

------------------------
Rédigé le 24/01/2021
Par Dr Agibus
------------------------

Bonjour, le billet ne sera pas trop long cette semaine, n'ayant pas trouvé beaucoup d'articles pertinents pour la pratique. Bonne lecture !



1/ Pharmacovigilance

Comme chaque semaine, l'ANSM publie un point de situation sur la vaccination anti-COVID. Sur les 390 000 patients vaccinés, il a été rapporté 135 effets indésirables à l'ANSM dont 31 graves incluant 9 décès chez des patients fragiles multimorbides en EHPAD. Il est étonnant qu'il n'y ait eu que 3 cas d'erreur d'administration. Bref, pensez à bien déclarer tout effet indésirable même bénin survenant après une vaccination !



2/ COVID-19

En complément de l'article de la semaine dernière sur les tests salivaires, un autre article paru dans le Jama internal medicine donne cette fois ci les capacités diagnostiques des tests salivaires et nasopharyngés. D'après cette méta-analyse, les tests salivaires ont une sensibilité de 83% et une spécificité de  99%, et les tests nasopharyngés ont une sensibilité de 85% et une spécificité de 99%. Ils semblent donc en effet, aussi fiables l'un que l'autre.

Le CNGE a également publié une infographie concernant l'efficacité et la tolérance du vaccin Moderna* dans le cadre d'une procédure de décision partagée avec les patients. Vous pouvez la lire ici en entier. (Notons tout de même, compte tenu des durées d'études et des populations un peu différentes de celles du vaccin Comirnaty, qu'il n'est pas forcément judicieux de comparer les 2 infographies pour en déduire qu'un vaccin est supérieur à l'autre. Il est possible que des méta-analyses en réseau soient publiées dans les semaines à venir pour comparer les vaccins)



3/ Rhumatologie

Un article du BMJ a évalué les différents antidépresseurs dans la prise en charge des douleurs lombaires/sciatalgies et de l'arthrose. Cette revue systématique a inclus 33 études et le seuil de pertinence clinique était fixé à -10 points sur 100 lors des évaluations. Dans la lombalgie, les auteurs retrouvent une efficacité de la duloxétine avec une réduction de 5 points de l'évaluation de la douleur à 2 semaines et jusqu'à 3 mois. La duloxétine et l'amitriptyline avaient une efficacité retrouvée en cas de sciatique avec une baisse de 10 à 15 points sur 100 entre 1 et 3 mois de traitement. Dans l'arthrose, la duloxetine était également efficace avec une réduction de 5 à 6 points (Les autres antidépresseurs n'avaient globalement pas d'efficacité dans ces 3 indications). Les funnel plots sont en faveur de l'absence de biais de publication. On peut quand même être étonné que seules la duloxetine, la paroxetine, la fluoxetine, le milnacipran et l'amitriptyline aient été étudiées. Les effets secondaires sont peu décrits mais augmentés avec chacune des classes étudiées (mais pas pour les effets sévères). Vu la taille d'effet, on peut quand même se poser la question de la balance bénéfice risque et décider de l'utilité au cas par cas.



4/ Psychiatrie

Cet article de recherche qualitative confronte le point de vue des patients et des médecins généralistes sur le trouble anxieux généralisé. Il met en évidence une difficulté à nommer le diagnostic de troubles anxieux:  symptômes temporises, sous-estimés ou normalisés ("émotion naturelle") avec parfois la peur de stigmatiser les patients.  Pourtant, poser un diagnostic peut permettre de mieux comprendre et accepter le diagnostic et ses symptômes pour trouver les moyens d'y faire face. En opposition avec les MG qui n'osent pas poser de diagnostic, certains patients n'osent pas parler de leurs symptômes, jugés trop peu importants (voire non reliés à l'anxiété) ou ayant peur de déranger ou encore d'être jugés. Prenons le temps de nous poser la question du diagnostic derrière les symptômes anxieux, et ce n'est pas toujours une dépression ! 



5/ Diabétologie

La sotagliflozine est un nouvel inhibiteur de SGLT2 qui a été évalué chez des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire avec insuffisance rénale chronique modérée. Environ 10 000 patients ont été randomisés et suivis pendant 16 mois en moyenne. Le traitement réduisait significativement le critère de jugement cardiovasculaire composite (décès cardiovasculaires et insuffisance cardiaque) avec un NNT de 53 patients par an, mais ne réduisait ni la mortalité globale, ni la mortalité cardiovasculaire. Les patients traités avaient également plus de déshydratation, plus d'infections mycosiques génitales, plus de diarrhées et plus d'acido-cétoses. Compte tenu de ces résultats, il semble toujours préférable d'utiliser l'empagliflozine plutôt qu'une autre gliflozine dans la prise en charge du diabète si on a recours à cette classe.

La question qui se pose va être: faut il utiliser des médicaments pour traiter le diabète? On avait déjà vu que les règles diététiques très strictes étaient efficace. Voici une étude du Lancet comparant la chirurgie au traitement médicamenteux chez des patients diabétiques suivis pendant 10 ans. Cette étude a randomisé 60 patients diabétiques avec HbA1c > 7% et IMC > 35kg/m2 en 3 groupes: traitement médical, by-pass et dérivation biliopancréatique (DBP). Le critère de jugement principal était la rémission du diabète (HbA1c < 6,5% pendant 1 an) et son maintien à 10 ans. Ainsi, 5,5% des patients du groupe "médicament", 50% du groupe DBP (NNT=3 patients) et 25% du groupe by-pass (NNT=6) étaient en rémission à 10 ans. Les patients des groupes chirurgicaux avaient un risque relatif d'avoir une complication du diabète diminué de 93%. Le risque d'effets indésirables graves n'était augmenté que dans le groupe DPB par rapport aux 2 autres. Cette étude est cohérente avec une autre dont on avait parlé. On y voit un peu plus clair sur les effets secondaires (mais je n'arrive pas à avoir l'article du Lancet en entier pour vous les détailler).

Dans la catégorie des interventions bien moins invasives, la thérapie pleine conscience et les thérapies d'acceptation  ont été étudiées dans une revue systématique concernant les patients diabétique. Les auteurs retrouvent que ces thérapies diminuaient le stress lié au diabète (et permettaient de réduire l'HbA1c de 0,3%).



Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

 @Dr_Agibus et @DrePetronille (pour le quali et la relecture)