Dragi Webdo n°283 : Top 5 list, QS-sport enfant, Essure, vaccins (grippe, HPV), iSGLT-2, néphropathie et diabète (recos), Charlatans

Dragi Webdo n°283 : Top 5 list, QS-sport enfant, Essure, vaccins (grippe, HPV), iSGLT-2, néphropathie et diabète (recos), Charlatans

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Rédigé le 04/10/2020
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Je vais commencer par souhaiter un joyeux anniversaire à @DrePetronille, aux multiples casquettes de webmaster, veilleuse et auteure, qui a permis de révolutionner le blog! Voici les articles que nous avons trouvés pour cette semaine, bonne lecture!



1/ Santé publique

Pour commencer, il nous faut parler de la "Top 5 list" française des examens médicaux ou traitements médicaux souvent prescrits en médecine générale en France et dont la balance bénéfice/risques n'est pas satisfaisante: 

  • la prescription d'antibiotiques dans les bronchites, rhinopharyngites, grippes et otites séreuses
  • le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA sans information éclairée des patients
  • la prescription d'anticholinesthérasiques dans les troubles mnésiques
  • la prescription de statines chez les sujets âgés en prévention primaire 
  • la prescription de benzodiazépines pour l'anxiété généralisée, l'insomnie et chez le sujet âgé

Il est intéressant de regarder les autres points à éviter même s'ils ne sont pas dans le top : les analogues de DPP-4 dans le diabète, la prévention de la grippe par homéopathie, les antitussifs et expectorant pour la toux, les IPP aux long cours sans indication précise, les vasodilatateurs dans l'AOMI, le tramadol chez le sujet âgé, le scanner dans la lombalgie de moins de 6 semaines (à noter que c'est l'IRM qui est recommandée par la HAS mais c'est probablement pareil sur les bénéfices), l'allopurinol dans l'hyperuricémie asymptomatique, les AINS dans les infections des voies aériennes supérieures et la mammographie systématique sans information éclairée des patientes.

A noter, cette Top List a été proposée aux utilisateurs de GrippeNet/CovidNet et retrouve des résultats légèrement différents. En effet, l'homéopathie en prophylaxie antigrippale se place en 3e position dans la liste. Être acteur de la surveillance d'une maladie semble donc orienter les résultats vers ceux en rapport avec la maladie en question. 

Le HCSP a publié un avis concernant le certificat de sport chez l'enfant de  6 à 18 ans. Les auteurs retrouvent qu'un entretien avec examen de prévention global de l'enfant doit être noté dans le carnet de santé et prend environ 45min (ça veut dire qu'il va y avoir une revalorisation? J'ai de l'espoir, oui.). Voici un questionnaire proposé, qui, contrairement à celui de l'adulte, ne permet pas d'éviter une consultation médicale, mais sert à la préparer pour mieux cerner les désirs et les axes de prévention à prendre en compte dans le suivi de l'enfant et de l'adolescent.



2/ Pharmacovigilance

L'ANSM fait le point sur la contraception définitive Essure (on en avait parlé ici et ). Ces dispositifs sont impliqués dans des douleurs musculo-squelettiques, de l'asthénie et des métrorragies, des douleurs pelviennes et dyspareunies. Le retrait chirurgical a permis une amélioration chez 60% des patientes. Cependant d'autres effets comme des troubles mnésiques et du sommeils n'ont pas été améliorés par le retrait.

La HAS et sa commission de transparence ont émis un avis défavorable au maintien du remboursement du sotalol dans la fibrillation auriculaire, les autres troubles supraventricualires et troubles venriculaires.

3/ Vaccinations

Continuons avec les vaccins antigrippaux. La société de pédiatrie canadienne est en faveur d'une vaccination systématique des enfants et adolescents contre la grippe, notamment dans le contexte actuel de pandémie au COVID.

Chez le patient diabétique, la vaccination antigrippale semble avoir un bénéfice plus éprouvé que pour d'autres populations. En effet, une étude de cohorte rétrospective danoise ayant inclus plus de 200 000 patients diabétiques sur 4 saisons grippales, retrouve que les patients vaccinés avaient un risque de mortalité globale diminuée de 17% et de 16% pour la mortalité cardiovasculaire après ajustement sur les facteurs de confusion. Le NNT pour éviter 1 décès lié à la grippe dans cette population est estimé à 1133 (ce qui est beaucoup, mais on parle de mortalité, et de vaccination)

Le NEJM a publié une étude concernant la vaccination HPV. C'est une étude de cohorte rétrospective suédoise ayant inclus plus d'1,5 millions de femmes, basée sur les registres nationaux de population, de prescription médicamenteuse, de vaccination et de cancérologie. La grande nouveauté ce sont les résultats sur les cancers invasifs et non sur les CIN2+ ou 3+ uniquement. Les auteurs retrouvent que la vaccination était associée à une réduction de cancers invasifs de 63% (NNT=2305 patientes, encore une fois c'est beaucoup, mais il y a beaucoup de femmes concernées). La réduction importante du nombre de cancers est concordante avec l'efficacité attendue sur les HPV 16-18, la significativité est obtenue grâce à la puissance de la cohorte qui n'est pas atteignable avec un essai randomisé, mais le fait que ce soit la seule étude ayant retrouvé des résultats aussi francs doit encourager à la publication de données concordantes.

4/ Diabétologie

Le BMJ a publié une revue systématique concernant l'efficacité des inhibiteurs de SGLT2 chez les patients diabétiques. Les auteurs retrouvent un effet similaire de la dapagliflozine, canagliflozine et empafliflozine avec une réduction d'environ 20-25% des évènements cardiovasculaires par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4 (qui n'ont jamais rien montré du tout). L'analyse combinée des i-SGLT2 retrouvent aussi une réduction de la mortalité globale et de la mortalité cardiovasculaire. On a pour le moment la dapagliflozine disponible en France soumis a prescription initiale spécialisée, ce qui limite son utilisation.

Des recommandations internationales ont été publiées par le KDIGO concernant le rein et le diabète. Pour mémoire, la norme d'albuminurie c'est < 30mg/24h ce qui correspond à < 3mg/mmol ou < 30mg/g et l'albuminurie sévère c'est > 300mg/24h ce qui correspond à > 30mg/mmol ou > 300mg/g (entre les 2 c'est modéré).

La metformine est recommandée si le DFG-estimé est supérieur à 30ml/min. La surveillance de la fonction rénale doit être annuelle si le DFG-estimé est normal ou plus souvent si abaissé. Le dosage la vitamine B12 est recommandé annuellement si la metformine est prise depuis plus de 4 ans.

Un traitement par IEC ou ARAII à la dose maximale tolérée est recommandé si diabète, hypertension chez les patients avec un DFG < 60mL/min ou avec albuminurie depuis plus de 3 mois (ils ne privilégient pas une classe ou une molécule). Voici l'algorithme intéressant pour adapter les doses qu'ils proposent:

Côté règles diététiques, ils recommandent moins de 2g de Na par jour ou moins de 5g de sel (NaCl), et d'avoir une activité physique d'intensité modérée (2h30/semaine).

Viennent ensuite des objectifs glycémiques à placer entre 6,5% et 8% selon les patients. On en a déjà parlé, les molécules utilisées sont plus importantes que les objectifs... et ils sont d'accord car ils proposent en 1ère ligne:  bithérapie metformine +inhibiteur de SGLT2 systématique tant que le DFG-e > 30mL/min, et si un de ces traitement ne peut plus être utilisé ou si la bithérapie est insuffisante, ajouter un analogue du GLP-1 préférentiellement à un autre antidiabétique. Ce récent billet de Perruche confirme bien la place des iSGLT2 dans cette stratégie.

Je finirais par cette roue des traitements antidiabétiques qui montre les traitements à préférer et à éviter selon les comorbidités du patients (il manque juste les iSGLT2, car ils n'étaient pas disponible au moment de la création de cette roue, je pense)



5/ Le jeu du mois: les Charlatans de Belcastel

Parlons maintenant des "les charlatans de Belcastel"! Le thème est approprié, puis qu'il va falloir être le meilleur charlatan, en concoctant des potions grâce aux ingrédients disponibles dans le sachet d'ingrédients. L'utilisation de ces ingrédients dans le chaudron permet de progresser sur la piste des scores et d'utiliser leurs "pouvoirs". Cependant, il ne faut pas être trop gourmand: rallonger la liste des ingrédients peut faire exploser le chaudron! (oui, même chez les charlatans, il faut faire attention aux prescriptions à rallonge!). En acceptant la part de hasard lié au tirage des ingrédients dans les sachets individuels, le jeu est immersif, avec une bonne mécanique pour le rendre accessible (bien qu'il ait remporté le prix du jeu de l'année 2018 en catégorie "expert")! Bref, je vous le conseille! (En plus, une extension est disponible pour être sûr de ne pas se lasser, mais je ne l'ai pas testée pour le moment).

Voilà pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail: il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus et @DrePetronille