Dragi Webdo n°364 : Rotavirus (HAS), eczéma, risque cardiovasculaire, dapagliflozine, polypill cardiovasculaire, dépistage cardiovasculaire, folates/grossesse, acide hyaluronique, rupture LCA, WeLinkCare, Villainous

Rédigé le 28/08/2022
Dr Agibus

Bonjour à toutes et tous ! Nous espérons que vous avez passé de bonnes vacances ! 

Changement majeur à partir de cette semaine, la diffusion par mail sera maintenant assurée par follow.it compte tenu de la fermeture de Feedburner. On va voir comment les mails vont arriver, surveillez vos mails au cas où le Dragi Webdo se retrouve en indésirable !

Dans la catégorie des projets collaboratifs, voici "We Link Care" , une plateforme de partage de connaissances médicales avec des soignants et des institutions. Il y a également un lien sur la barre de droite du blog pour y accéder.

Sur ce, bonne rentrée et bonne lecture  (avec pas mal de cardio comme c'est l' #ESCCongress !)



1/ Pédiatrie

La HAS recommande à nouveau la vaccination contre le Rotavirus par les vaccins oraux (Rotarix : 2 doses espacées de 4 semaines à débuter entre 6 et 16 semaines / Rotateq : 3 doses espacées de 4 semaines chacune à débuter entre 6 et 12 semaines). Cette décision ne repose pas sur de nouvelles données par rapport à celles données par le HCSP (et qui avaient conduit à l'arrêt de la recommandation vaccinale) et ni par rapport à celles de la HAS (donnant un SMR insuffisant à ces vaccins)  (cf ici.). Selon les modèles utilisés, la vaccination permettrait  d'éviter 71 à  700 décès par gastro-entérite pour 1 décès par invagination intestinale aigue entrainé par la vaccination. Comme ça, ça semble miraculeux mais on a pas d'études en vie réelle pour confirmer cete efficacité en France. Pour rappel les IAA se produisent dans les 7 jours suivant la vaccination. Cette recommandation a possiblement été favorisée par un certain lobbying qui était déjà en marche l'an dernier "vacciner contre la rotavirus pour ne pas surcharger les urgences qui auront à subir les vagues de Covid". C'est ce que souligne l'avis du CMG dans la reco "le CMG estime que le bénéfice/risque individuel n’est pas en faveur de la vaccination, mais qu’il peut y a avoir un bénéfice collectif compte tenu des difficultés de l’hôpital". L'autre point important qu'il souligne est que les patients les plus à risque d'hospitalisation sont les patients précaires, mais ce vaccin non remboursé ne permettra probablement pas de toucher ces patients.

Concernant l’eczéma, la Cochrane a étudié les stratégies d'utilisation des dermocorticoïdes. Les auteurs retrouvent que les corticoïdes d'action modérée et forte sont plus efficaces que les faibles et que les très fort ne sont pas supérieurs. Appliquer les corticoïdes une fois par jour est aussi efficace que 2 fois par jour ou plus en traitement de crise. Enfin, un traitement dit "proactif", préventif des poussées en appliquant les corticoïdes uniquement 2 jours par semaine (le week end), est efficace pour prévenir les récidives sans augmenter le risque d'atrophie cutanée.

Des auteurs ont réfléchi à la pertinence du dépistage du diabète de type 1 chez l'enfant.  Dans cette étude, 11% des enfants à haut risque suivis ont développé un diabète avant 15 ans. Il serait pertinent d'effectuer un dépistage du diabète par anti IA2, anti GAD et anti-insuline aux âges 2 et 6 ans dont les caractéristiques seraient une sensibilité de 82% et une VPP de 79%. Mais pourquoi dépister des anticorps asymptomatiques? D'après les auteurs, il est démontré que dépister le diabète de type 1 (c'est à dire retrouver les anticorps) permet d'assurer un suivi régulier qui réduit le risque d'acido-cétose à la découverte. Les enfants à haut risques étaient globalement définis par : soit 1 antécédent familial de diabète de type 1, soit une prédisposition génétique sur les allèle HLA DR/DQ (dépisté de façon systématique en maternité pour la cohorte suivie). Bref, on ne va pas dépister selon le HLA, mais la question peut se poser pour ceux ayant un antécédent familial au 1er degré.



2/ Cardiovasculaire

Un article du JAMA cardiology s'est intéressé au pourcentage de patients avec indication aux statines en prévention primaire d'après les recommandations ESC 2021 par rapport aux autres recos (américaines, britanniques et ESC antérieures). Les auteurs retrouvent que les recos ESC  2021 recommandent un traitement chez 4% des patients, contre 20% pour les recos ESC basées sur le SCORE 1, et environ 30% pour les recos américaines et britanniques. Ce qu'il faut regardé, c'est donc qui est considéré comme ayant une indication d'après l'ESC 2021: ce sont uniquement les catégories "très haut risque" (mais en fait c'est "juste" du haut risque, en rouge dans les tableaux) à savoir risque > 7.5% avant 50 ans, > 10% après 50 ans (= recos de classe I) et les patients à "haut risque" (mais en fait c'est le risque "intermédiaire, en orange dans les tableaux) ayant également une AOMI, une faible niveau socio économique, un périmètre abdominal > 94cm chez les femmes ou 102 cm chez les hommes, ou un antécédent familial significatif de maladie cardiovasculaire (recos de classe II). C'est sur cette dernière catégorie que se fait la différence car ils n'ont pas considéré tous les patients à risque intermédiaire qui ont, d'après la reco, une indication à une statine si leur LDL est  >1g/L (donc presque tous en fait). Ils justifient ce choix car leur sélection s'est basée uniquement sur les recommandations de classe I et II. C'est un choix probablement judicieux (mais on aurait pu limiter aux recos de classe I). Cependant leur conclusion est la suivante: "les recos ont réduit l'utilisation de statines, il est nécessaire d'abaisser les seuils de traitement dans les prochaines recos pour augmenter l'utilisation de statines en prévention primaire".  Compte tenu du nombre des lignes de conflits d'intérêt des auteurs, et du fait que les indications de statines décrites sont celles qui ont démontré un bénéfice, il est probable que ces recos soient en fait plutôt bonnes pour sélectionner les patients à traiter. (PS: les auteurs ont aussi artificiellement augmenter les indications selon les recos américaines en donnant une indication aux patients avec un score ASCVD >7,5% pour lesquelles le choix n'est pas tranché, au lieu de ceux à haut risque avec un score ASCVD à 20%)

Par ailleurs, le calculateur de SCORE2 est désormais disponible ici pour la France (et autres pays à faible risque).

On avait parlé des prises d'antihypertenseurs le soir qui permettaient de mieux contrôler la tension artérielle et de réduire la mortalité. Un très gros essai contrôlé, TIME, a randomisé la prise d'anti-HTA soit le matin, soit le soir chez 20000 patients. Il n'y a pas eu de différences en termes d'évènements cardiovasculaires à 5 ans. La principale différence avec la revue systématique précédente réside dans le fait que TIME faisait prendre tous les traitements au même moment, alors que la revue systématique faisait prendre "au moins 1 anti-HTA le soir", et donc un certain nombre de cas "matin et soir" (attendons la publication, car là, c'est la communication du congrès de l'ESC). Bref, pour le moment, on peut laisser les patients choisir quand ils préfèrent le prendre pour que l'observance soit optimale.

L'empagliflozine avait démontré un bénéfice cardiovasculaire chez les patients avec insuffisance cardiaque à FE préservée. C'est maintenant la dapafliflozine qui a été testé versus placebo chez des patients avec insuffisance cardiaque à FE modérément altérée ou préservée ( >  40%). Le critère de jugement était l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou la mortalité cardiovasculaire. Concernant les patients inclus, plus de  50% avaient une FEVG préservée (>50%) et 44% étaient diabétiques. Le critère de jugement est survenu moins fréquemment dans le groupe traité par dapagliflozine (NNT= 56 patients par an), mais il n'y avait pas de différence de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas de différences concernant les effets secondaires entre les 2 groupes. Cela fait donc 2 traitements intéressant dans cette maladie, mais il n'y en a toujours aucun qui réduise la mortalité chez ces patients.

Un essai randomisé en prévention secondaire a proposé une "polypill" contenant "aspirine 100 + ramipril 2.5 à 10mg + atorvastatine 40mg" chez des patients ayant eu un infarctus dans les 6 mois (l'étude dit atorva  20 ou  40, mais 90% ont reçu 40mg). Le critère composite cardiovasculaire était plus fréquent dans la stratégie "soins courant" que dans le groupe "polypills" , avec un NNT de 32 patients, avec un suivi médian de 36 mois. L'observance a été étudié et était meilleure dans le groupe "polypill", ce qui peut expliquer une partie des résultats. Ensuite, les patients en soins courant avaient majoritairement de l'atorvastatine et du ramipril. L'atorvastatine n'ayant pas démontré de bénéfice en prévention secondaire, il est dommage que la polypill n'ait pas contenu de la simvastatine plus éprouvée en prévention secondaire. Cependant, il semble qu'elle puisse avoir un bénéfice d'après cette étude. Par ailleurs, le LDL dans le groupe polypill et dans le groupe soins courant était à  0.69 g/L (donc loin de la cible de  0.55g/L retrouvée dans les dernières recommandations), sans différence significative! Prendre le traitement régulièrement, indépendamment du chiffre de LDL atteint est donc l'objectif a atteindre. La tension artérielle était également similaire entre les 2 groupes, le groupe contrôle avait du ramipril à  67%, énalapril pour 10% et un peu de périndopril et lisinopril. Il est possible qu'en plus de l'observance, il y ait un effet molécules qui soit intervenu dans cette étude. Il est quand même dommage de ne pas avoir randomisé en donnant les mêmes traitements.

Pour finir cette partie, l'étude  Dancavas a randomisé des hommes de 65 à 74 ans en "pas de dépistage cardiovasculaire" versus "dépistage cardiovasculaire" comportant ECG (pour la FA), TDM  (pour score calcique, anévrisme de l'aorte), IPS (pour AOMI), mesure tensionnelle, dosage glycémique et lipidique. Les patients sont ensuite suivis pendant 10 ans. Voici les résultats intermédiaires à 5 ans (parce que ça fait pas encore 10 ans). Les patients  étaient en prévention secondaire pour 5% d'entre eux, mais  25% avaient de l'aspirine en prévention primaire, 35% une statine et 50% un antihypertenseur. Le critère de jugement principal est la mortalité toute cause: il n'y a pas de différence entre les groupes sur ce critère, donc on arrête donc là l'analyse  (Parce que certains diront que le  p est à 0.06, donc c'est pas loin. Mais non, dans un essai randomisé, c'est tout ou rien, c'est pas "proche de la significativité" (voir p de Neyman et Pearson). D'autres diront: oui mais dans le sous groupe 65-69 ans, le p est < 0.05 avec un NNT estimable à 455 patient par an. Mais comme le critère de jugement principal est pas significatif, on ne peut aller regarder les sous groupes.)  On verra à 10 ans si les résultats sont probants et réduisent la mortalité. Ce qui est intéressant, si on regarde les résultats secondaires quand même, c'est que ce sont les AVC uniquement qui seraient réduits, donc on pourrait peut être cibler les examens de dépistage plutôt que de faire toute la batterie, en se rappelant que le dépistage systématique de la FA n'apporte pas de bénéfice, cf ici et ).



3/ Sommeil

La Cochrane a publié une revue systématique retrouvant qu'écouter de la musique le soir permet d'améliorer l'insomnie ! Un traitement à proposer avant les médicaments ?

4/ Gynécologie

Un article d'Annals of Internal medicine retrouve que les patientes enceinte avec des taux élevés de folates avait des enfants avec un risque moindre de malformations congénitales cardiaque. Ces données sont à confirmer dans des études de meilleur niveau de preuve, mais renforce l'importance de la supplémentation en acide folique.



5/ Rhumatologie

Voici une revue systématique du BMJ concernant la visco-supplémentation à l'acide hyaluronique dans la gonarthrose. Au total, les données de plus de 20000 patients ont été analysées. Les patients traités par visco-supplémentation avaient une baisse statistiquement significative de la douleur de 2mm sur une échelle de 100mm, ce qui est en dessous du seuil de pertinence clinique fixé à 10mm. Concernant le score fonctionnel, il y avait également une amélioration significative mais inférieure au seuil de pertinence clinique. En parallèle, il y avait une augmentation des effets indésirables graves en cas de viscosupplémentation (3.7% vs 2.5% , NNH =84). Bref, diffusions largement l'inutilité de ces traitements, non remboursés et non recommandés (cf ici ou ).

Enfin, le Lancet aborde les ruptures du ligament croisé antérieur non-aigues chez des patients avec instabilité persistante. L'étude a randomisé ces patients (majoritairement ayant eu un traumatisme de moins de 5 mois) en traitement chirurgical ou rééducation. Les patients opérés avaient un questionnaire KOOS4 significativement meilleur (-7.9 point sur une échelle de 100). Il y a eu 41% des patients du groupe rééducation qui ont finalement été opérés et 28% du groupe chirurgical qui n'ont pas été opérés. Les auteurs concluent donc qu'il y a un bénéfice au traitement chirurgical en cas d'instabilité persistante après une rupture du LCA post-traumatique. Il est dommage de ne pas savoir si les patients avaient eu de la rééducation avant l'inclusion: faire 3 mois de rééducation à tous les patients puis randomiser entre chirurgie ou poursuite de la rééducation aurait peut être réduit la taille de l'effet.


6/ Le jeu du mois : "Villainous"
"Villainous" est un jeu familial qui vous plonge dans l'univers Disney ! En effet, chaque joueur va interpréter un des fameux méchants de l'univers (Capitaine Crochet, Maléfique, Jafar, Ursula...) et vous allez devoir accomplir sa quête respective (capturer Peter Pan, jouer des malédictions...). Pour cela, vous vous déplacer sur votre plateau de jeu, en allant d'un lieu à un autre pour y réaliser différentes actions qui vous permettront d'accomplir votre quête. Le 1er jour y arrivant gagne la partie ! Cependant, les autres joueurs pourront vous faire piocher des cartes "héros" et vous aurez a affronter vos ennemis jurés (Peter Pan, Blanche Neige, le Prince...). C'est un jeu asymétrique qui peut se jouer à partir de 8 ans (plutôt que 10 comme indiqué sur la boite) avec règles simples et qui pourra ravir les jeunes et les moins jeunes !







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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus