Dragi Webdo n°339 : asthme (GINA), hypothyroïdie, mesure continue du glucose, vitamine D/mortalité, SEP, fissure anale, autisme, COVID (vaccin/ménorragies, traitements)

Rédigé le 17/01/2022
Dr Agibus

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture!



1/ Covid-19

Nous parlions la semaine dernière des signalements de perturbations du cycle menstruel post vaccin Covid. Dans une étude menée chez environ 4000 patientes suivies pendant 6 cycles, les auteurs ont retrouvé une augmentation de la durée moyenne des cycles de moins de 1 jour chez les vaccinées (pas de modification chez les non vaccinées). La durée des règles n'était pas modifiée par la vaccination.

Le BMJ a mis à jour sa revue évolutive des traitements efficaces dans la Covid. On y retrouve désormais: les corticoïdes (notamment dexaméthasone), les inhibiteurs d'IL-6 (tocilizumab) et le baricitinib qui ont démontré un gain de mortalité. Le remdesivir n'est pas validé en ambulatoire d'après les données de cette revue systématique.



 2/ Pneumologie

Un point de rappel sur les recommandations du GINA 2021 a été publié. Les auteurs recommandent un diagnostic par spirométrie à partir de 6 ans. Chez les moins de 5 ans les B2 de courte durée d'action permettent de traiter les épisodes initiaux de dyspnée sifflante. Un terrain atopique ou des récidives doivent faire discuter un traitement de fond. Pour tout patient asthmatique, une association CSI+formoterol est recommandée dès le step 1 (asthme intermittent) en traitement à la demande, puis le maintien de ce traitement si besoin au step 2 (traitement de fond + si symptômes). L'alternative est un B2 de courte durée d'action + des CSI en traitement de fond et en cas de crise. Les auteurs proposent une décroissance thérapeutique en cas d'asthme bien contrôlé après 3-4 mois de traitement. Un avis spécialisé est recommandé avant 5 ans en cas de non réponse au traitement initial, quand le diagnostic ne peut être confirmé, en cas de suspicion d'asthme professionnel, en cas de symptômes non contrôlés avec CSI dose modérée ou forte + LABA, en cas de recours aux CSI oraux plus d'une fois par an.



3/ Pédiatrie:

Le dépistage de l'autisme est recommandé à 18 mois. Une étude a comparé le M-CHAT et le Q-CHAT. Alors que les M-CHAT sont plus spécifiques, le Q-CHAT-10 serait plus sensible que le M-CHAT. Malheureusement, il n'y a pas de Q-CHAT-10 validé en français.



4/ Gastro-entérologie

Le BMJ aborde les fissures anales de l'adulte. Les douleurs anales peuvent être des fissures, des hémorroïdes, des abcès, des fistules, des cancers, des proctites, des IST ou fonctionnelles. L'entretien en faveur d'une fissure retrouve des douleurs à la défécations (comme un coup de couteau), la présence de sang rouge à la surface des selles/à l'essuyage, l'absence incontinence et doit rechercher un retentissement sur la qualité de vie. Les fissures sont généralement causées par de la constipation, des diarrhées, un accouchement, un traumatisme anal, mais aussi des MICI, IST ou cancers. La prise en charge passe par des règles hygiénodiététiques: activité physique, régime riche en fibres. Des bains chauds du périnée peuvent également soulager. La lidocaïne topique est un des traitements de 1ère intention pour soulager la douleur et agit en 30 minutes. Les AINS et le paracetamol peuvent être proposés. Les traitements les plus efficaces seraient la trinitrine topique (on trouve donc le rectogésic° sur le Vidal°) et le diltiazem topique (non disponible dans le vidal). Un avis spécialisé est recommandé chez les patients âgés (risque de cancer plus élevé), en cas de symptômes non soulagés ou persistant après 6-8 semaines.



5/ Neurologie et psychiatrie

Un des articles qui fait beaucoup parler de lui cette semaine et celui publié dans Science et qui concerne la sclérose en plaque (SEP). Grâce aux prises de sang systématiques de l'armée américaine, les auteurs ont comparé 801 cas de SEP avec 1566 témoins. Les auteurs retrouvent un risque de SEP multiplié par 32 chez les patients ayant une sérologie EBV positive (et ce surrisque est non retrouvé pour les autres virus comme le CMV). La SEP se déclarerait en moyenne 7,5 ans après la séroconversion EBV. En fait, ce n'est pas si novateur mais c'est la 1ère fois que cette relation est aussi bien mise en évidence.

Une revue systématique retrouve que l'acupuncture améliore la qualité de vie chez des patients avec syndrome dépressif sous paroxétine. Le niveau de preuve reste quand même faible, seules 5 études ont pu être analysées.

La Cochrane a étudié si les produits chauffés du tabac permettaient de réduire le tabagisme. Ces produits le chauffent sans entrainer de combustion et ne comprennent les e-cigarettes car ils chauffent des feuilles et non un liquide. Aucune des études retrouvée dans la revue systématique n'a montré un bénéfice sur l'arrêt du tabac et les risques n'ont pas pu être évalués.



6/ Gynécologie

Une revue systématique a étudié les traitements complémentaires efficaces dans le traitement des symptômes de la ménopause. L'aromathérapie, les massages, le yoga et l'acupuncture semblaient améliorer les symptômes psychologiques de la ménopause comme l'anxiété, le stress et la dépression. Les échelles utilisées étaient très variables et la qualité des études pas toujours optimales pour permettre de conclure avec un niveau de preuve satisfaisant.

7/ Diabétologie et endocrinologie

Aller finissons en avec la vitamine D. Un nouvel essai contrôlé randomisé a inclus 20 000 participants suivis pendant 5 ans et demi en moyenne et l'âge moyen était de 69 ans. Il n'y a pas eu de baisse de mortalité globale, ni cardiovasculaire ni non-cardiovasculaire. Voilà!

Le Lancet endocrinology fait un point sur l'hypothyroïdie fruste du sujet âgé de plus de 65 ans. Les auteurs retrouvent que les patients souffrant d'hypothyroïdie fruste ont un risque augmenté d'évènements coronaires et de mortalité globale, notamment pour des TSH > 7 et chez les patients "jeunes" (de moins de 70-80 ans, environ, selon les études). Le bénéfice d'un traitement entre 7 et 10 de TSH est limité le principal essai randomisé n'ayant pas recruté suffisamment de patients, les données reposent sur des études rétrospectives montrant un bénéfice possible sur les infarctus et la mortalité. Ainsi, voici l'algorithme qu'ils proposent:





On avait parlé des recommandations sur la mesure continue du glucose. Dans cette revue systématique, les patients de ces études avaient un diabète depuis environ 10 ans et une HbA1c moyenne de 8,2%. Une augmentation de 10% du "time in range" (entre 0,7 et 1,8g/L) était associée à une diminution de l'albuminurie, de la sévérité de la rétinopathie diabétique et de la prévalence de la neuropathie diabétique. Ces associations étaient indépendantes de l'HbA1C après ajustement sur ce paramètre. Cela semble confirmer que l'HbA1c est un assez mauvais critère de substitution car elle ne prend pas en compte la variabilité glycémique qui est maintenant reconnu comme un facteur important. Cependant, l'étude ne parle pas des traitements utilisés qui auraient pu avoir un effet sur les complications microvasculaires. Ces données sont néanmoins concordantes avec celles sur le la MCG et le risque de complications macrovasculaires (ici), il ne manque plus qu'un essai randomisé!



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)