Dragi Webdo n°413 : Nirsevimab (CNGE), hépatites virales (HAS), bilans sanguins inutiles, déprescription/démence, traitements Covid, SAOS/prévention secondaire, dépistage BPCO

Rédigé le 18/11/2023
Dr Agibus

Bonjour ! Dans une étude rétrospective britannique concernant 2500 patients issus de 57 patientèles, il apparaît qu'un quart des tests sanguins effectués sont partiellement ou totalement inutiles et près de 50% n'ont pas entraîné de modification de prise en charge !

1/ Pharmacovigilance

Dans un article du JAMA, les risques digestifs des analogues du GLP-1 ont été étudiés dans une population de patients prenant ces traitements pour "obésité" et non pour diabète. Il y avait un surrisque de pancréatites (x9), d'occlusions (x4) et de gastroparésies (x4). Compte tenu des risques, il est encore nécessaire d'évaluer clairement le bénéfice des aGLP-1 à long terme dans l'indication d'obésité.


2/ Cardiovasculaire

Un article du NEJM aborde l'impact des 5 principaux facteurs de risques cardiovasculaires modifiables. L'impact sur le risque cardiovasculaire était dominé par la pression artérielle, puis le non HDL cholestérol, puis le diabète, puis le tabagisme et enfin l'obésité. Les 5 facteurs réunis étaient responsables de 55% du risque d'évènements cardiovasculaires et d'environ 20% du risque de mortalité globale à 10 ans! Bref, contrôler ces facteurs de risque est indispensable.

En prévention primaire cardiovasculaire, le traitement du SAOS n'a pas d'autre objectif que de réduire les symptômes (cf ici). En prévention secondaire, cette revue systématique avec méta-analyse a inclus 3 essais et montre également qu'il n'y a pas de réduction des évènements cardiovasculaires chez les patients du groupe traité versus groupe contrôle. Cependant, une analyse du sous groupe de patient avec une observance supérieure à 4 heures par nuit suggère que lorsque la CPAP est portée plus de 4 heures, il y aurait une réduction de 31% du risque de récidive d'évènements cardiovasculaires.


 3/ Grossesse

Un nouvel essai randomisé a comparé la metformine au placebo introduits précocement en cas de diabète gestationnel diagnostiqué soit par une GAJ > 0,92 soit par une HGPO anormale avant 28 semaines. Le critère de jugement, GAJ > 0,92 à 32-38SA, ne différait pas selon les groupes. Les patientes traitées par metformine accouchaient d'un bébé plus petit, mais il n'y avait aucune différence entre les 2 groupes concernant le recours aux soins intensifs, les détresses respiratoires, les anomalies congénitales ou les autres complications néonatales maternelles ou foetales. Il semble qu'on puisse donc se passer de la metformine dans cette indication.


4/ Infectiologie

Le conseil scientifique du CNGE a publié un avis concernant le nirsevimab et conclue qu'il n'y a, à ce jour, pas de preuve suffisante pour conclure à une efficacité sur les hospitalisations chez les nourrissons bien portants, mais qu'il y a un bénéfice démontré sur la survenue d'infections symptomatiques à VRS. Attendons encore une fois la publication d'Harmonie...

Avec l'évolution des variants de Covid-19, les traitements ayant eu une efficacité dans les essais randomisés initiaux sont ils toujours efficaces? Cette étude de cohorte a comparé la mortalité de patients non traités avec celle de patients traités par nirmatrelvir (paxlovid*) et molnupiravir. Les auteurs montrent une réduction importante de la mortalité chez les patients traités (respectivement HR= 0.16 et 0.23). Cependant, dans cette étude de cohorte, les groupes n'étaient pas forcément comparables: les non traités avaient, par exemple, moins souvent eu de dose booster (75% vs  50%), or ce booster était associé également à une réduction de 40% de la mortalité. Les analyses d'efficacité des traitements n'ayant pas été ajustées sur les facteurs de confusion potentiels, il est difficile que la réduction de mortalité est uniquement liée aux traitements (ça fait d'ailleurs poser la question: pourquoi n'y a t il pas eu d'analyses multivariées? peut être parce que la réduction de mortalité n'était plus statistiquement significative? )


5 / Neurologie

Une étude transversale a interrogé environ 900 médecins généralistes concernant les aspects éthiques d'une déprescription médicamenteuse chez un patient avec démence modérée. Les deux freins principaux à la déprescription étaient "le ressenti d'efficacité symptomatique du traitement par l'entourage" et "la prescription du traitement par un autre médecin", que ce soit pour un risque augmenté d'effets indésirables ou pour un bénéfice limité.


6/ Pneumologie

Un équipe américaine s'est intéressé au dépistage des patients "pré-BPCO" pour analyser quand ils allaient être atteints d'une BPCO: le SLIM risk calculator. Ainsi, ils espèrent diagnostiquer plus tôt les patients susceptibles d'avoir une BPCO pour permettre une prise en charge précoce ciblée sur un risque individuel. Ils proposent l'algorithme suivant évaluer le risque de CAL (chronic airflow limitation) avec un seuil de risque à 16% permettant d'obtenir une sensibilité de 79% et une spécificité de 67% :

7/ Gastro-entérologie

Cette revue systématique de la Cochrane a évalué l’intérêt de la vitamine D dans le traitement des MICI. Il pourrait y avoir moins de rechutes cliniques chez les patients prenant de la vitamine D avec un niveau de preuve faible basé, mais il n'y a pas d'impact du traitement sur la réponse clinique aux traitements ou la qualité de vie.


Enfin, la HAS a publié des recommandations concernant les hépatites virales B, C et D. Quelques précisions concernant l'hépatite C par rapport à ce qu'on avait écrit suite à la recommandation précédente (ici), sachant qu'il n'y a pas de changement majeur : 

  • le traitement est possible en médecine générale pour les patients Child A, sans fibrose sévère (fibrose sévère = F3-F4 soit fibromètre > 0,786 ou fibrotest > 0,58), sans comorbidité. 
  • Les interactions médicamenteuses doivent être recherchées sur www.hep-druginteractions.org . 
  • La surveillance de la tolérance du traitement est clinique et un bilan hépatique est recommandé si manifestations cliniques; le traitement interrompu si ASAT > 10N (et faire un bilan d'hépatite aiguë)
  • La recherche d'ARN VHC négative 12 ou 24 semaines après le traitement signe la réponse virologique soutenue. Pour les patients suivis en MG, le suivi peut alors être arrêté.

Concernant l'hépatite B, elle guérit le plus souvent spontanément et est considérée comme chronique quand l'AgHBs persiste après 6 mois. Le bilan initial comporte: AgHBe, Ac anti-HBe, ADN VHB, ASAT, ALAT, GGT, PAL, NFS, TP, plaquettes, albumine, glycémie à jeun, EAL, recherche de co-infection VHD (Ac anti VHD complété par ARN VHD si positif), VHC ou VIH et mesure de la fibrose par élastométrie. Compte tenu des subtilités de phases pouvant indiquer un traitement, et de la nécessité d'élastométrie, l'avis spécialisé est nécessaire même si dans certains cas une surveillance simple est organisée.


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@Dr_Agibuset @DrePétronille