Dragi Webdo n°363 : gonalgie (recos HAS), pathologies de la main, vaccination Covid, acné, nodules mammaires, colchicine/antiépileptiques (ANSM), Dice hospital

Rédigé le 03/07/2022
Dr Agibus

Bonjour !!! C'est le dernier Dragi Webdo de la saison alors, encore une fois: merci pour votre fidélité de lecture, vos commentaires, vos critiques, vos dons, vos messages de soutien et votre contribution à l'amélioration du blog! Bref, MERCI!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM a republié une alerte sur la colchicine. Les auteurs rappellent que la posologie recommandée avait été abaissée en 2016 (2mg pendant 3 jours, puis 1mg/j), qu'elle ne soit pas être associée à des macrolides (sauf spiramycine) ou à la pristinamycine, qu'elle est contre-indiquée si DFG < 30ml/min, et qu'il est nécessaire de baisser ou d'interrompre le traitement en cas de diarrhées ou de vomissements (on se demande donc pourquoi le colchimax* est toujours en vente...)

On continue avec une autre alerte, qui concerne les anti-épileptiques pendant la grossesse. Le valproate est un agent tératogène connu. Un risque de malformation a aussi été mis en évidence lors de l'utilisation de la prégabaline pendant la grossesse. Enfin, le topiramate induirait un surrisque de trouble neuro-développementaux de type autisme et retard mental. Ces traitements nécessitent donc la prise d'une contraception en cas de prescription chez une femme en âge de procréer.



2/ Rhumatologie

Voici des recommandations de la HAS concernant la prise en charge radiologique des gonalgies traumatiques et non traumatiques. Pour les premières, l'urgence chirurgicale à rechercher est la luxation fémoro-tibiale. Ensuite, les critères d'Ottawa déterminent l'indication d'une radiographie en urgence (traumatisme < 7jours avec âge>55 ans, douleur isolée de la patella, douleur de la tête de la fibula, incapacité de flexion à 90°, incapacité de réaliser 4 pas) auxquels s'ajoute une douleur exquise à un autre endroit et une plaie entrainant un risque septique. En l'absence de ces critères, une radiographie peut toujours être indiquée devant la persistance des symptômes. En l'absence de fracture et en cas de persistance, une IRM peut être indiquée en cas de suspicion d'atteinte méniscale nécessitant une prise en charge, un avis chirurgical sera pris en cas d'anse de sceau et un scanner peut être indiqué si suspicion de fracture occulte. Pour les gonalgies non traumatiques, l'examen clinique peut être suffisant pour permettre d'éliminer une arthrite septique et d'orienter sur la nature des lésions. La radiographie est l'examen de première intention. L'arthrose sera souvent le diagnostic et ne nécessite pas d'autre examen dans le cadre d'une évolution typique (Sujet > 40 ans, douleurs articulaires liées aux mouvements, raideur matinale absente ou < 30 minutes, résolution de l’épisode douloureux en moins de 10 jours sous traitement symptomatique). En cas d'évolution atypique de l'arthrose, de suspicion d'atteinte articulaire/abarticulaire, de syndrome douloureux complexe, ou de radiographies non contributives, l'IRM est l'examen utilisable dans toutes ces situations en 2ème intention. Enfin, inutile de répéter l'imagerie si la récidive des symptômes est compatible avec une pathologie connue et évoluant de façon "normale".

Ensuite, voici un article du JAMA qui traite des principales pathologies de la main. Les AINS peuvent être proposées en 1ère ligne et la chirurgie en 2ème ligne pour toutes ces pathologies, mais voici les spécificités. Concernant le syndrome du canal carpien, la manoeuvre de Durkan a une sensibilité de 64% et une spécificité de 74% (ce qui est un peu mieux que Phalen 68%/73% ou Tinel 50%/77%). Les attelles de nuit du poignet en position neutre sont très efficaces en 1ère intention (NNT  à 4 semaines= 1,3 patients). Les infiltrations ne sont efficaces à 2-4 semaines sans efficacité durable. Concernant le doigt à ressaut, les infiltrations sont un traitement soulageant efficacement jusqu'à 12 mois par rapport à la chirurgie et à la kinésithérapie (NNT=6 patients), mais en cas de récidive, un traitement chirurgical est indiqué. Concernant la tendinite de De Quervain, diagnostiquée avec une spécificité de  100% par le test de Finkelstein, peut être traitée de façon conjointe par une infiltration de corticoïdes associée à une immobilisation du pouce, qui est plus efficace que chacune des interventions effectuées séparément (NNT entre 3 et  5). Concernant la rhizarthrose, un grinding test axial a une sensibilité de 30% et une spécificité de 97%, et un test de traction essayant de subluxer et réduire l'articulation a une sensibilité de 67% et une spécificité de 100%. L'immobilisation améliore la douleur et la fonction. L'absence d'évolution favorable avec immobilisation et AINS après 6 semaines est une indication à prendre un avis spécialisé pour des infiltrations qui ne sont pas très efficaces ou une chirurgie. (Notons qu'il y a des très beau schémas dans l'article!)



3/ Infectiologie et vaccins

Une publication de la HAS concerne cette fois-ci l'élargissement des compétences vaccinales des non-médecins. Infirmiers et pharmaciens pourront prescrire et administrer les vaccins recommandés chez les enfants de 24 mois à 15 ans. Les sage-femmes pourront prescrire et administrer les vaccins de  29 jours à 15 ans (mais d'après les textes, il semble que le suivi pédiatrique par les sages femmes ne soit possible que pour les nouveaux-nés, soit avant 30 jours, donc un suivi conjoint par un médecin reste nécessaire)

Juste quand la Covid remonte, on trouve une étude concernant les facteurs de risque résiduels de Covid sévère dans une population vaccinée. Cette étude française incluant  28 millions de patients entièrement vaccinés tirés du SNDS retrouve un risque d'hospitalisation de 0,09% patient/an et parmi ces patients hospitalisés, la mortalité était de 0,02% par an. Les patients les plus à risque de Covid sévères  étaient les patients transplantés, les patients dialysés, les patients avec une trisomie 21 ou une mucoviscidose, les patients avec un déficit intellectuel et ceux avec un cancer du poumon. Les autres facteurs de risque majeurs étaient un traitement immunosuppresseur ou corticoïde, l'âge élevé et le nombre de comorbidités. Au total, moins de 2% des décès étaient survenus chez des patients sans comorbidité.

Une étude rétrospective à partir des bases de données israéliennes s'est intéressée à vaccination anti-Covid chez l'enfant de 5 à 11 ans. Entre 14 et 27 jours après la 2ème dose, les auteurs retrouvent une efficacité vaccinale de 48%, correspondant à une réduction absolue du risque de Covid de 0,6% (NNT=167). Cependant, malgré l'inclusion de près de 100 000 enfants vaccinés appariés avec 100 000 non vaccinés, il n'y a eu que 1 hospitalisations chez les vaccinés et 2 chez les non-vaccinés, ce qui ne permet pas d'étudier l'efficacité du vaccin chez l'enfant sur les formes sévères vu leur rareté.



4/ Dermatologie

L’acné vulgaire a fait l'objet d'une publication dans un article de synthèse canadien. Dans les essais retrouvés, l'association peroxyde de benzoyle 2.5% et adapalène 0.1% était plus efficace à 12 semaines que le peroxyde de benzoyle seul (NNT=10), que l'adapalène seul (NNT=17) et que le placebo (NNT=5). En contrepartie, les effets indésirables locaux étaient plus fréquents à type de sécheresse, irritation, érythème avec des NNH entre 13 et 6. Ils étaient majoritairement transitoire et plus importants dans les deux premières semaines de traitement. L'association peroxyde de benzoyle et clindamycine était plus efficace que chaque composant pris seul (NNT=12), et que le placebo (NNT=6), sans différence sur les effets secondaires. C'est assez conforme aux recommandations qui proposent la bithérapie peroxyde de benzoyle + adapalène en 1ère intention et l'association peroxyde de benzoyle + macrolide local est une alternative notamment si grossesse ou allaitement d'après le NICE (mais pas recommandé par la SFD).



5/ Oncologie

Il y a un article du JAMA qui aborde rapidement les nodules mammaires. Chez les patients de moins de 30 ans, l'échographie est l'examen de première intention à effectuer si le nodule persiste après 1 à 2 cycles (car ce sont souvent de anomalies hormonales régressant spontanément). Après 30 ans, la mammographie est recommandée pour investiguer tout nodule.

6/ Le jeu du mois: Dice Hospital

Enfin, parlons de "Dice hospital", le jeu parfait pour ne pas oublier qu'on est soignant, même pendant les vacances! Le jeu a une mécanique assez simple. Des patients (les dés), arrivent en ambulance dans votre hôpital, avec des niveaux de gravité variables (le chiffre sur le dé). Il faut donc utiliser les médecins disponibles pour améliorer leur état de santé. Pour cela vous pourrez recruter de nouveaux médecins avec différentes capacités pour soigner les patients (selon leur couleur), créer de nouvelles salles de soins dans votre hôpital pour améliorer aussi vos possibilités de soins. C'est un jeu familial, qui met un peu de pression quand les patients se dégradent ou qu'on manque de personnel; bref, la vraie vie quoi!



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On se retrouve fin août pour le prochain DragiWebdo, bon été!

@Dr_Agibus