T’es fatigué? Prends donc un interne!

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Rédigé le 17/05/2021
Par Z
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La particularité de l’internat de Médecine Générale, c’est que la médecine générale ne se fait, généralement, pas à l’hôpital. Or, l’interne « normal » qui fait son internat travaille logiquement à l’hôpital et dort à l’internat de l’hôpital, avec ses co-internes de l’hôpital. Voilà donc un interne bizarre qui fait son internat en trainant dans les cabinets en ville.

Cela ne fait pas si longtemps que l’internat de Médecine Générale existe. Avant cela, soit on devenait médecin généraliste après les études de médecine, soit on passait le concours de l’internat pour « se spécialiser » (et devenir un très chic dermatologue par exemple). Il y avait bien un « résidanat » avec un stage en cabinet de six mois depuis 97, mais rien de commun avec l’internat de médecine générale que l’on a aujourd’hui, qui dure trois ans, avec donc six semestres à effectuer (et que certains tentent de passer à quatre ans!).

Le concours de l’internat qui donnait accès aux spécialités a été supprimé en 2005 pour devenir l’examen classant national (ECN), et avec lui est née la « spécialité médecine générale », une spécialité parmi les autres, donc. Un certains nombre de généralistes font du lobbying pour que la médecine générale soit considérée comme une spécialité à part entière afin de bénéficier des mêmes privilèges que les spécialistes: postes hospitalo-universitaires, pouvoir… Certains diront que non, il s’agit de pure vertu pour développer la recherche universitaire en médecine générale et enrichir cette spécialité dédaignée. Il est vrai que la médecine générale est traditionnellement dédaignée (avec son ancrage social éloigné des sphères de prestige), toutefois on n’est pas très convaincus que la solution soit d’en faire une autre spécialité universitaire élitiste et cloisonnée, alors que l’on pourrait plutôt réinvestir dans la santé publique, les soins primaires, promouvoir la santé communautaire, créer des postes publics de médecins généralistes, développer une formation pluridisciplinaire avec des intervenants de provenances variées etc. Mais non. On préfère se faire appeler « spécialiste en médecine générale » et postuler à un poste PUPH.

Quoi qu’il en soit, voilà donc votre interne en médecine générale qui va faire un semestre aux urgences (à l’hôpital) mais qui pourra faire ses cinq autres semestres « en ambulatoire », dans des cabinets de ville. Certains plaident même pour un internat à 100% en ambulatoire! Si l’interne est habituellement exploité à l’hôpital (travaillant plus d’heures et pour bien moins cher que ses chers confrères en poste), on peut au moins se consoler en se disant que, rémunéré avec de l’argent public, l’interne y travaille pour le service public. Par contre, l’interne en « stage » en cabinet de ville libéral, toujours rémunéré par de l’argent public, fait tourner la boutique d’un petit entrepreneur privé, ce qui est un peu plus dérangeant.

En tous cas, chez les docteurs de ville, certains ont vite flairé la bonne affaire. Le mieux étant de prendre un « SASPAS » (Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée), un interne en fin d’internat censé être parfaitement autonome puisque prêt à voler de ses propres ailes. Le deal consiste donc à lui laisser les clés de votre cabinet et à aller faire les soldes tout en l’assurant de garder votre portable allumé en cas de pépin.

Docteur Lapilule a entendu parler de cette histoire chez un cher confère et a tout de suite été intéressée par le concept. Renseignements pris, il faut tout de même une formation pour être estampillé « Maitre de Stage Universitaire » (MSU) et pouvoir prendre un interne au cabinet (et enfin souffler un peu). Mais Docteur Duchmol l’a convaincue: « Regarde les sacs que t’as sous les yeux! C’est plus possible! Faut que tu te prennes au moins un jour par semaine, prends donc un interne! ». Dr Duchmol était MSU depuis un an et c’était une vraie cure de jouvence pour lui. Il a pu rassurer Dr Lapilule pour la formation: il s’agissait en fait d’une visio de six heures où l’on simule la façon d’accueillir un interne dans son cabinet: « Bonjour, voici mon cabinet », etc. Sitôt dit, sitôt fait, voilà Dr Lapilule proclamée MSU!

Pour porter la lourde tâche de laisser votre cabinet à un interne deux jours par semaine, vous recevez une rémunération de 600 euros par mois. Lorsque l’interne est en stage au cabinet libéral, il est rémunéré par le CHU qui se fait ensuite rembourser par les ARS. Lorsque que l’interne de SASPAS remplace purement et simplement le médecin libéral (ce qui est souvent le cas), nous avons donc, en pratique, un médecin payé par la collectivité (l’interne) pour remplacer un médecin libéral deux jours par semaines, qui, lui, récupère l’argent de ses consultations sans les faire et même un petit bonus de 600 euros.

C’est tout de même curieux. Lorsque l’interne en fin de cursus est en stage à l’hôpital, l’hôpital doit couvrir une bonne partie de son salaire, car il est évident qu’il fournit un réel travail pour l’hôpital (même si l’hôpital ne devrait pas fonctionner comme une entreprise, mais c’est encore un autre problème). Pourtant l’interne qui fait tourner le cabinet libéral n’est nullement rémunéré par le patron de ce petit cabinet (qui encaisse l’argent de ses consultations) mais bien par l’argent de la collectivité. Comme stipulé dans ce document universitaire à destination des MSU:

Concernant les honoraires et la rémunération des internes : 1) la totalité des honoraires perçus par l’interne vous est due, 2) les internes sont rémunérés par la direction des affaires médicales du CHRU, 3) les MSU perçoivent une indemnité par l’ARS

Avouez que c’est une sacré bonne affaire tout de même? Qui s’en priverait? Si vous voulez la piscine à débordement mais préserver votre santé d’une surcharge de travail, c’est LA solution il me semble.

Autre exemple dans ce mode d’emploi pour MSU:

Qu’est ce que peut m’apporter le fait d’être MSU ?

-Une rémunération « directe » : honoraires pédagogiques à raison de 600 euros par mois pour un interne de niveau 1 ou 2, et 300 euros pour un externe (à partager entre les différents MSU d’une même maquette de stage)

– Une rémunération « indirecte » : les honoraires générés par les consultations en supervision indirecte assurées par les internes de niveau 1 ou 2

https://desmgidf.fr/page/devenir-maitre-de-stage-des-universites-msu

S’il faut admettre que, pour les internes en premier semestre, il existe bel et bien des MSU qui fournissent un véritable travail de formation, concernant les semestres finaux type « SASPAS », cela se résume généralement à du « remplacement déguisé », et payé par la collectivité qui plus est. (Note: certains MSU utilisent aussi leur interne premier semestre comme un remplaçant, même si celui-ci n’est pas encore censé être autonome comme le SASPAS). Comment s’étonner qu’il y ait des « abus »? Des médecins qui ne cherchent qu’un remplaçant gratuit qu’ils auront dégotté à bon compte après une journée de « formation MSU ». Si les internes se retrouvent entre eux à l’hôpital, les internes en « ambulatoire » peuvent être très isolés. Se retrouver coincé seul dans un cabinet au fonctionnement problématique, avec un « MSU » absent ou harcelant, ça ne fait pas rêver.

Ah la la, mais pourquoi aller embêter ces pauvres médecins généralistes qui sont les petites mains du système alors que l’on sait très bien que les plus gros exploiteurs d’internes sont les hospitaliers! Ce sont bien deux problèmes différents avec une différence fondamentale: l’aspect public ou privé.

Pourquoi ne pas diminuer la longueur de l’internat de médecine générale en les laissant être remplaçants après deux ans tout en donnant accès à une « hotline » téléphonique mise à disposition par la fac… Car cela reviendrait exactement au même en pratique : faire du remplacement en ayant une hotline. Sauf que le remplacé devrait payer son remplaçant et pas juste encaisser ses consultations. Insolite, n’est-ce pas?

Les choses seraient moins bancales si l’on avait un service public de médecins généralistes, auquel cas il serait moins choquant de payer des internes des salaires public pour y effectuer des consultations. Ce serait plus simple aussi si les MSU faisaient correctement leur travail de formateurs mais le système opaque et les menaces de « non validation » permettent de s’en passer.

En tous cas le collège des enseignants en médecine générale(CNGE) est à fond dans le concept du SASPAS. Ils aimeraient même qu’on en fasse un supplémentaire l’année suivante. Toujours plus de « formation »! On pourrait même pousser le concept un peu plus loin: pourquoi pas un internat de dix ans, où pendant 10 ans on cumule des stages de 6 mois où l’on remplace dans des cabinets libéraux tout en étant payés par l’ARS? Cela semble assez intéressant (pour le médecin liberal). Seule garantie d’avoir des médecins généralistes expérimentés au bout, pour sûr!

Terminons ce billet un peu technique/boutique sur quelques citations piquées de Twitter où des internes parlent de leur « SASPAS »…


Deux trois choses à lire:

-Thèse Sur la réforme de l’internat de médecine de 1982: https://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-00847791/document

-A propos des modes de financement des internes, un doc de l’ISNI: https://isni.fr/tout-sur-le-statut-de-linterne/le-mode-de-financement-des-postes-dinternes/