Dragi Webdo n°262 : hydroxychloroquine, complications ORL/antibiotiques, allergie pénicilline (PEN-FAST)

Dragi Webdo n°262 : hydroxychloroquine, complications ORL/antibiotiques, allergie pénicilline (PEN-FAST)

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Rédigé le 22/03/2020
Par Dr Agibus
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Bonjour à tous ! Cette période de confinement, je vous souhaite tout le courage possible. Pas beaucoup d'articles, mais on va commencer par étoffer un peu la biblio concernant le COVID en complément de l'article de mardi  avant de parler des quelques autres actualités. Bonne lecture!




1/ Infectiologie


Pour commencer, l'ANSM a publié des mesures concernant le bon usage du paracetamol. Ensuite, l'agence rappelle les risques potentiels des AINS en cas d'infection à coronavirus. Dans ce contexte et pour limiter une pénurie, la délivrance du paracetamol est restreinte à 2 boites par patient en cas de fièvre ou douleur (1 sinon), et les ventes par internet de paracetamol, d'ibuprofène et d'aspirine sont suspendues.


Suite à l'annonce du succès de l'hydroxychloroquine + azithromycine dans une publication, regardons cet article. C'est un essai non randomisé ayant inclus 26 patients traités versus 16 contrôles. On voit que 6 patients du groupe traitement été exclus (dont des transfert en réa, décès...), et donc 20 patients ont été comparés aux 16 contrôles pour obtenir une réduction de charge virale sous traitement à J6 (étrangement ce n'était pas une date prévue au protocole pré-enregistré). Ainsi 70% des patients traités avaient une charge virale négative à J6 contre 12,5% chez les contrôles (différence significative). Certains ont refait les calculs en comptant les 6 patients exclus comme des échecs pour tenter de contrebalancer ces exclusions: il y a toujours une différence significative en faveur du traitement. Cependant, l'étude n'étant pas randomisée, on ne sait comment ont été sélectionnés les patients contrôlés et on ne peut négliger les aggravations sous traitement. Cette étude n'a pas évalué les issues cliniques du traitement. Cette étude devrait encourager à de nouveaux essais. En attendant, les recommandations semblent plutôt être pour essayer ce traitement chez les patients hospitalisés en réanimation, surtout depuis l'échec de l'association lopinavir-ritonavir.


On dit souvent que l’objectif du traitement antibiotique des infections ORL est symptomatique, les complications étant très rares. Cet étude rétrospective du BJGP a étudié la survenue de complications dans les otites et sinusites selon la mise sous antibiotiques. Les auteurs retrouvent que les antibiotiques réduisent significativement le risque de mastoidite dans l'otite moyenne aigue (NNT= 2181) et d'abcès cérébraux dans la sinusite aigue (NNT=19 988). Bon, alors, la question est de savoir si c'est cliniquement pertinent du coup.... Autant pour la sinusite, ça n'a pas l'air, autant d'un point de vue de santé publique et vue le nombre d'otite moyenne, on pourrait se poser la question même si elles guérissent souvent spontanément après l'âge de 3 ans (cf les recos etc...)




2/ Pharmaco-vigilance


Parlons encore d'allergie à la pénicilline (cf les fois précédentes ici), mais à chaque fois, je trouve que les articles sont mieux. Cet article du JAMA internal medicine a permis de développer un score "PEN-FAST" évaluant le risque d'allergie. Ce score simple sur 5 points est établi avec seuil de positivité placé à 3 points ou plus. Ainsi, le score a une sensibilité de 71%, une spécificité de 79%, VPP de 25% et VPN de 96%. Il permet ainsi d'exclure facilement une allergie si le score est faible.




3/ Rhumatologie


La Cochrane a publié une revue concernant les thérapies par ondes de choc dans les pathologies de la coiffe des rotateurs. Les auteurs rapportent des bénéfices modestes sur la douleur (NNT de 25 patients pour réduire la douleur d'au moins 50%) et la fonction (8 points sur 100) suite à ce traitement versus placebo. Il y avait un peu plus d'effets indésirables mais pas plus d'arrêts pour effets indésirables. Le niveau de preuve global est faible et nécessite d'autres études.




4/ Médecine interne


Le BMJ s'intéresse aux vascularites à ANCA (oui, le COVID prend toutes l'actualité et j'avais pas grand chose d'autre à raconter, mais ça peut servir!). De notre point de vue, je ne signalerai donc que les évènements qui doivent faire suspecter une vascularite à ANCA et donc entrainer un dosage:
- sclérite, lésions pulmonaires, hémorragie alvéolaire, glomérulonéphrite, mononévrite multiple, sinusite chronique avec croûtes, vascularite cutanée.




5/ L'article quali de la semaine par @DrePetronille 


L'article quali de la semaine est une étude qualitative menée à Hong Kong, afin d'analyser les facteurs influant l'évaluation du risque par les infirmières des urgences face à des infections émergentes, celles-ci ayant un rôle indispensable de tri en contexte épidémique. L'analyse a été thématique. L'étude n'a pas été réalisée en contexte épidémique. Les 5 thèmes influençant l'évaluation du risque retrouvés étaient les suivants:
- La nouveauté de la maladie : perturbe l'évaluation, devant le manque de connaissances sur les symptômes mais aussi devant la peur de contracter la maladie
- La gravité de la maladie : par la combinaison de la létalité et de la contagiosité (incidence)
- La proximité géographique de l'épidémie : plus l'épidémie est proche géographiquement, plus les infirmières se sentaient concernées
- La complexité des maladies infectieuses émergentes : lorsqu'elles sont plusieurs simultanément par exemple, rend difficile l'évaluation du risque
- L'implication des autorités : facteur majeur identifié par les IDE dans leur évaluation des risques, en fonction du niveau d'alerte et du plan de prise en charge proposé par les agences de santé.
Cette étude rappelle les critères qui influent sur les évaluations de risque, néanmoins, effectuée hors contexte épidémique, il est fort probable que d'autres facteurs, plus émotionnels, plus intimes jouent sur l'évaluation des soignant·es. Il est surprenant par exemple de ne pas trouver d'éléments sur les proches ou soignant·es ayant été infectés, ou sur les images, données chiffrées, alimentées en continu dans les médias. Prenez soin de vous, surtout.




C'est fini, bonne semaine à tous, restez chez vous pour les non soignants, et bon courage pour les confinés et les soignants!


@Dr_Agibus