Bonjour, pour ceux qui n'y étaient pas, vous pouvez revive le congrès via le hashtag #CNGE2023 ! On connaît tous le carré de White, actualisé par Green en 2001. Voici enfin la version française publié par Catherine Laporte et de nombreux autres (d'autres carrés seront à venir centrés sur des thématiques: ALD, Covid...). Bonne lecture !
1/ Cardio-vasculaire
La société américaine de cardiologie a publié des recommandations concernant la fibrillation auriculaire (quant à l'auscultation ça fait "temps de vide - boum boum pacha boum" irrégulièrement). Ainsi, la prise en charge repose sur l'évaluation du risque d'AVC, la prise en charge des facteurs de risques et le traitement des symptômes (ralentir ou réduire). Une fois le diagnostic posé via l'ECG, le bilan initial comporte une NFS, un "bilan métabolique" (ionogramme, créatininémie, glycémie on peut supposer), TSH et des bilans ciblés au besoin. Il ne doit pas comporter de bilan à la recherche de coronaropathie ou d'embolie pulmonaire s'il n'y a pas d'argument clinique pour ces pathologiques. Le traitement commence par la prise en charge du tabagisme, de la consommation d'alcool, de l'HTA, du diabète et par la mise en place des autres RHD habituelles. Le dépistage du SAOS est proposé (grade 2b) car prévalent mais le bénéfice du traitement pour maintenir le rythme sinusal est décrit comme incertain. Concernant le risque thrombo-embolique, le CHA2DS2-VASc est recommandé (haut risque: ≥ 2 chez l'homme et ≥ 3 chez la femme, grade 1; mais anticoagulation suggérée si 1 chez l'homme et 2 chez la femme, grade 2a), mais les scores GARFILED-AF (haut risque: ≥ 1.60) et ATRIA (haut risque: 7-15) sont également validés. L'indication est posée devant un risque élevé (= risque annuel ≥ 2%) d'AVC. Les AOD sont recommandés en 1ère intention (sauf sténose mitrale et valve mécanique). Un risque hémorragique élevé ne remet pas forcément en cause l'anticoagulation mais va entraîner un suivi plus rapproché. Le suivi biologique repose sur une NFS, tous les 6 mois (3 mois si HAS-BLED ≥ 3), une créatininémie tous les 6 mois (plus souvent si DFG < 60ml/min) et un bilan hépatique annuel. Concernant les symptômes, quand un contrôle de fréquence est choisi, l'objectif est une FC < 100-110/min (pas de bénéf du contrôle strict < 80/min), à obtenir avec un bêta bloquant (métoprolol, bisoprolol, propranolol essentiellement) ou un inhibiteur calcique bradycardisant (si FEVG>40%). Si c'est insuffisant, la digoxine pourra être proposée. Le contrôle du rythme est recommandé si les symptômes sont invalidants, chez des patients plutôt jeunes, avec une FEVG altérée ou dans le cadre d'une FA < 1 an. Après cardioversion, le traitement de maintien repose sur des recos de grade 2a : flécaine, puis amiodarone si FEVG conservée, amiodarone si FEVG altérée (le sotalol apparaît en dernier recours).
2/ Gynécologie
La société américaine de gynécologie a publié des recommandations concernant la prise en charge des troubles psychiatriques pendant la grossesse. Globalement, les auteurs recommandent un dépistage et un diagnostic des troubles anxio-dépressifs pendant la grossesse et le post-partum, avec des questionnaires validés pour permettre l'initiation d'un traitement adapté de façon conjointe à un approche comportementale, les psychothérapies étant le traitement de 1ère intention. Les médecins doivent pouvoir discuter de la balance bénéfice/risque des traitements et il n'est pas recommandé d'interrompre les traitements pour troubles psychiatriques seulement pour cause de grossesse ou allaitement. Dans les traitements pharmacologiques, les auteurs recommandent préférentiellement la sertraline ou l'escitalopram en 1ère intention. Le brexanolone fait son entrée dans les traitements recommandés de la dépression du post-partum mais de façon individualisée (manque de preuve si allaitement, pas d'efficacité après 30 jours, coût élevé...). Dans l'anxiété, les benzodiazépines sont à éviter.
Un essai randomisé a comparé des stratégies dans le dépistage du cancer du col de l'utérus: soins courants (rappels via dossier), soins courants + éducation, mailing direct (+soins courant +éducation), ou une stratégie opt-in (soins courant + éducation + une option pour demander directement un kit). C'est l'option avec le mailing direct qui s'est avéré être la plus efficace (+14% de participation), l'option opt-in augmentait la participation de 3%. Le mailing semble donc être un moyen efficace d'impliquer les patients.
3/ Néphrologie
Dans le traitement de la maladie rénale chronique, les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ERA) sont en cours de développement. Dans cet essai randomisé, le zibotentan a été associé à de la dapagliflozine chez des patients avec albuminurie et un DFG > 20ml/min (le DFG moyen était de 45ml/min). L'amélioration de l'albuminurie était plus importante avec le zibotentan, et les variations de DFG étaient sensiblement les mêmes. A suivre sur des critères plus durs qu'une amélioration de l'albuminurie
4/ Pneumologie
Les patients ont un thermomètre à la maison, depuis le Covid beaucoup ont un saturomètre, et bientôt, ils auront peut être leur stéthoscope ! Dans cette étude observationnelle, les patients ont eu accès à un saturomètre, un débimètre de pointe et à un stéthoscope électronique avec intelligence artificielle informant sur l'intensité de ronchis, de crépitants, de sibilants, la fréquence respiratoire et cardiaque. Dans l'optique de dépister les crises d'asthme, la détection de sibilants et de ronchis à l'auscultation étaient les paramètres les plus efficaces. Chez l'adulte, la réponse à un questionnaire sur les symptômes était le meilleur paramètre. La combinaison de différents signes et appareils améliorait encore l'efficacité pour diagnostiquer une crise d'asthme.
5/ Endocrinologie
Comme tous les 2 ans, la société française de diabétologie a publié sa prise de position sur la prise en charge du diabète. La 1ère chose frappante en ouvrant le document est l'absence totale de référence appuyant chacun des éléments énoncés et l'absence de gradation du niveau de recommandation: tout semble être au même niveau de certitude. Bref, les cibles glycémiques sont toujours aussi classiques, les auteurs sont en faveur, comme d'habitude d'une cible < 7% voire 6,5% en l'absence de traitement induisant des hypoglycémies. La cible est placée à 8% pour les patients avec comorbidités, et à 9 % pour les patients de plus de 75 ans. Concernant les molécules recommandées, la metformine reste le traitement de première intention en monothérapie en l'absence de comorbidité et en bithérapie avec un analogue du GLP1 ou iSGLT2 en cas de maladie cardiovasculaire établie, insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale. Sur ces points, cet avis est en opposition avec les recos internationales européennes et américaines qui reconnaissent l'absence de bénéfice de la metformine (ainsi que les risques d'acidose lactique lié à ces comorbidités). Enfin, les iDPP-4 sont recommandés en 2ème ligne chez les patientes de plus de 70 ans en cas d'HbA1c non contrôlée. Quelques détails sont cependant intéressants : il est reprécisé que la metformine n'apporte pas de bénéfice supplémentaire sur l'HbA1c au delà de 2g/jour, que bien que metformine+sulfamide soit possible ce n'est pas une association à privilégier, et que les aglp1 sont préférés aux isglt2 en cas d'antécédent d'AVC.
Le JAMA a publié une revue concernant la prise en charge de l'obésité. Les auteurs rappellent les différences de normes selon les populations (IMC > 27,5 chez les patientes asiatiques). La prise en charge repose sur les interventions comportementales (environ -2.4kg), modifications alimentaires (régime méditerranéen: -2.5kg, weight watchers ou régime végétarien: -6kg) et l'activité physique (-2 à 3kg). Concernant les médicaments, les analogues du GLP-1 sont une option (semaglutide:-15%, liraglutide:-8%), les analogues GLP1/GIP (tirzepatide: -20%), l'association phentermine-topiramate (-10%), naltrexone-bupropion (-5%) et l'orlistat (-5%). La balance bénéfice risque de ces traitements est très peu discutée... En cas de traitement chirurgical, les auteurs recommandent une supplémentation multi-vitaminique dont l'intensité varie selon le type de chirurgie.
6/ Le jeu du mois: Sur les traces de Darwin
"Sur les traces de Darwin" est un jeu invitant les joueurs à collecter différentes espèces d'animaux provenant de tous les continents. Le bateau des joueurs fait le tour du "monde" (des 9 cartes d'animaux centrales), et chaque joueur choisi à son tour de prendre une des cartes d'animal située sur la même ligne ou colonne que le bateau. L'objectif est d'arriver à organiser les animaux récupérés sur son plateau personnel pour qu'ils obtenir des lignes complètes: de continents ou de type d'animaux, pour faire des points. On peut ajouter à cette mécanique simple, des capacités présentes sur les cartes animaux, permettant de recruter des personnages, de modifier la position du bateau ou de faire plus de points grâce à des objectifs individuels à cumuler. C'est un jeu qui implique vraiment le joueur dans cette quête de nouvelles espèces, avec une mécanique relativement simple mais nécessitant quand même d'être stratégique. Bref, un bon jeu familial !
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A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus et @DrePétronille (pour la relecture et la sémiologie cardiologique !)