Dragi Webdo n°411 : épaule douloureuse (reco HAS), strepto A (HCSP), HTA gravidique (USPSTF), cannabis médicial, DMLA, risque hémorragique (DOAC score), mammo < 50 ans, sinusite enfant

Rédigé le 18/11/2023
Dr Agibus

Bonjour ! Après 2 billets plutôt courts, les revues ont repris leurs activités, voici un billet plus long ! Commençons avec un article portant sur les situations où les généralistes ont été trop lents pour adresser des patients atteints de cancer vers le spécialiste, lors du diagnostic. Dans cette étude qualitative, les 158 généralistes européens interrogés ont expliqué ces retards de prise en charge par 1/ des symptômes peu évocateurs  2/ des facteurs parasites ont réduit la suspicion de cancer (difficultés relationnelles, symptômes attribués à une anxiété ancienne) 2/ l'hésitation des patients qui a retardé le diagnostic (oubli de réalisation d'un examen) 4/ les éléments contextuels qui n'ont pas permis un diagnostic rapide (délai de RDV de l'avis spécialisé). Malgré ces retards de prise en charge indépendants des propositions des généralistes, les médecins avaient le sentiment d'avoir fait une erreur dans la prise en charge. Bonne lecture pour la suite !

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur la miansérine, antidépresseur couramment utilisé chez le sujet âgé et rappelle que son indication est bien la dépression et non les troubles du sommeil. Ses effets indésirables potentiellement graves sont des somnolences, des agranulocytoses, des hépatites, des convulsions et un risque suicidaire augmenté.

Après son évaluation dans les douleurs (cf ici),  le BMJ a publié une revue concernant la balance bénéfice/risque des cannabinoïdes médicaux de façon plus large grâce a une revue systématique intégrant 101 méta-analyses. De façon générale, chez des patients atteints de troubles douloureux ou de diverses pathologies (sclérose en plaques, douleur chronique, maladies inflammatoires de l'intestin et médecine palliative), les cannabinoïdes médicaux améliorent les nausées et vomissements, la douleur (-30%), la spasticité et parfois la qualité de vie. Cependant, ils augmentent les troubles du système nerveux central (x3), les troubles psychologiques (x3), les troubles visuels (x3), les troubles digestifs non spécifiques et la somnolence. De plus, le cannabidiol a un effet anti-épileptique (-50% de crises) mais augmente le risque de pneumopathie, de somnolence et de troubles digestifs. En population générale, les cannabinoïdes augmentent les accidents de voiture (+20%), les symptômes psychotiques (x5) et plus globalement les symptômes psychiatriques (x7) mais diminuent la sensation douloureuse et le sentiment de déplaisir. Chez la femme enceinte, des RCIU et des troubles néonataux ont été retrouvés. Au total, les cannabinoïdes sont dangereux en l'absence de maladie ou en cas de trouble psychiatrique, mais peuvent avoir leur utilité dans certaines maladies douloureuses et l'épilepsie au prix d'effets indésirables non négligeables.


2/ Cardiovasculaire

Un article de circulation propose un nouveau score pour classifier le risque hémorragique, spécifiquement chez les patients prenant un AOD : le DOAC score (le HAS-BLED ayant été élaboré pour des patients traités par warfarine). Il s'échelonne entre 0 (risque très faible) et 10 (risque élevé, même si le score peut être > 10 il est ramené à 10). Le score peut être très faible (0-3) : risque de saignement globalement < 1% par an, faible (4-5) : risque < 2% par an, modéré (6-7): risque <3.5% par an,  élevé (8-9): risque < entre 3% et  7% par an, et très élevé (10): risque entre 3,7% et 14% par an (les fourchettes de pourcentages sont liées aux différentes études et se chevauchent parfois)


3/ Infectiologie

Le HCSP a mis à jour sa conduite à tenir autour d'un cas d'infection à streptocoque du groupe A. Après des rappels cliniques sur les infections invasives (IISGA) et non invasives, et les définitions des sujets contact des IISGA (même domicile/chambre/locaux communs, contacts intimes en face à face y compris aux sports de corps à corps (combat, rugby), contacts répétés contigus (voyage > 8h, voisins de classe) ), et des cas groupés : au moins 2 cas confirmés microbiologiquement dans une période de 10 jours et la mise en évidence de contacts rapprochés entre les cas. Concernant les cas contact d'IISGA, une antibioprophylaxie est proposée pour les populations à risque (femmes enceintes et post-partum, nouveau-nés, âge > 65 ans, grande précarité, varicelle dans les 7 jours précédemment et sujets contact partageant le toit d'une personne ayant besoin d'une antibioprophylaxie) : amox/macrolides/C1G sont des options thérapeutiques. En cas de cas groupés d'IIASGA, une déclaration obligatoire à l'ARS est indispensable pour mettre en place les éléments de gestion d'épidémie. En parallèle, il faut communiquer auprès des personnes, améliorer l'hygiène personnelle et environnementale, éviction de la collectivité 24h après le début de l'antibiothérapie, promouvoir la vaccination varicelle si épidémie concomitante, éviction des viroses respiratoires concomitantes. La prise en charge des infections non invasives (angines notamment) ne semble pas modifiée.

Dans une étude de cohorte rétrospective, 200 000 enfants et adolescents traités par antibiothérapie orale dans le cadre d’une sinusite ont été appariés pour comparer l'efficacité la tolérance d'un traitement par amoxiciline versus amoxicilline + acide clavulanique. Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'efficacité entre les deux antibiothérapies mais une augmentation des effets indésirables avec amoxicilline + acide clavulanique (notamment troubles digestifs et mycoses vaginales).

Alors que l'incidence du Covid remonte, un essai randomisé a comparé la fluticasone inhalée versus placebo dans les infections à Covid non sévère. Le traitement inhalé ne réduisait pas la durée des symptômes. En revanche, le risque d'hospitalisation ou de recours aux urgences ou de consultation urgente ou de décès était significativement augmenté (NNH=62). C'est concordant avec l'absence d'efficacité franche des autres traitements par corticoïdes inhalés (ciclesonide et budesonide), malgré quelques résultats initialement encourageants (Il ne faut donc pas se précipiter avec des trucs qui semblent efficaces, infirmés par les études suivantes et montrant même parfois un sur-risque au final...)


4/ Gynécologie

L'USPSTF recommande un dépistage de l'HTA chez les femmes enceintes lors des consultations de suivi mensuelles ainsi qu'un traitement préventif par aspirine 81mg dès  12SA si facteurs de risque de prééclampsie.

Alors que l'USPSTF va proposer de réabaisser le début du dépistage de cancer du sein à 40 ans, un article du NEJM présente une fois de plus les bénéfices plus que modestes de ce dépistage par rapport aux risques :


5/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations concernant les pathologies de l'épaule. Les arbres diagnostiques et de prise en charge sont facilement utilisables.

Devant une épaule douloureuse aigue (< 6 semaines), il est recommandé d'évoquer une tendinobursite dégénérative (gestes répétés), une résorption de calcification (brutal et hyperalgique), une arthropathie en poussée (microcristaline ou arthrose) ou un Parsonage-Turner (douleur brutale et intense suivi d'un défaut d'élévation du bras et scapula alata). Puis éliminer les diagnostics différentiels :SCA, EP, pneumothorax, tumeur de l'apex, PPR et arthrite septique. L'examen clinique est possible avec plein de tests dont le niveau d'utilité est "accord d'expert" (on se rappellera juste que l'arc douloureux est le meilleur, cf ici).

Pour les épaule douloureuses chroniques ( >6 semaines) ,  il faut différencier: 

  • l'épaule non enraidie : sans limitation à la mobilisation active (tendinite, bursite, arthropathie acromio-calviculaire), ou avec limitation à la mobilisation active (rupture tendineuse ou limitation liée à la douleur)
  • l'épaule enraidie: capsulite rétractile primaire ou secondaire (interligne normal à la radio), ou arthropathie gléno-humérale (pincement articulaire=arthrose)
  • l'épaule instable: souvent post-traumatismes répétés, à adresser au chirurgien ou spécialiste de l'épaule
  • l'épaule neurologique: syndromes canalaires, à adresser au spécialiste adapté

 La prise en charge repose :

  • initialement : le maintien des activités, les antalgiques de pallier 1 et 2 (accord d'expert) et les AINS (grade B, donc plus éprouvés).
  • En cas de persistance à 6 semaines:  la radiographie est l'examen recommandé : épaule face 3 rotations + faux profil de Lamy. Le traitement est identique, adapté aux radios pour la kinésithérapie (grade B), et éventuellement des infiltrations de corticoïdes (grade B, possible si AAP ou INR < 3 ou interruption 24h avant de l'AOD et reprise à H+6) L'acide hyaluronique et les PRP n'ont pas montré d'efficacité. 
  • En cas de persistance malgré tout: refaire un bilan de kinésithérapie, réévaluer le contexte professionnel et la perte d'autonomie, faire une échographie par un échographe expérimenté ou une IRM, adresser au MPR, rhumato ou chirurgien selon la prise en charge, sachant que "la prise en charge chirurgicale est inutile dans la tendinopathie non rompue".

6/ Ophtalmologie

Dans une revue systématique portant sur la DMLA, la Cochrane met en évidence un bénéfice d'une supplémentation par oligo-éléments AREDS (vitamine C, E, béta‐carotène, et zinc) pour ralentir la progression de la maladie. Cependant, la HAS et le NICE ne les recommandaient franchement pas compte tenu du bénéfice peu clair et des risques d'effets indésirables urinaires et pulmonaires (cf ici)


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 @Dr_Agibus et @DrePétronille