Dragi Webdo n°247 : exacerbation BPCO (recos ERS), non substituable, LDL/AVC, ISCHEMIA, dapagliflozine, liraglutide en prév. primaire, INOCA, lombalgie, HPV

Dragi Webdo n°247 : exacerbation BPCO (recos ERS), non substituable, LDL/AVC, ISCHEMIA, dapagliflozine, liraglutide en prév. primaire, INOCA, lombalgie, HPV

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Rédigé le 24/11/2019
Par Dr Agibus
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Bonjour ! Le congrès de la société américaine de cardiologie (AHA) s'est tenu la semaine dernière, et donc ce billet aura beaucoup de cardiologie. Mais en attendant, commençons par l'arrêté qui va limiter énormément les prescriptions "non substituables". En effet, à partir du 1er janvier, le "NS" ne sera possible que pour les médicaments à marge thérapeutique étroite pour les molécules définies par la liste  (il faudra noter "NS MTE"), les médicaments pour enfants de moins de 6 ans dont seul le princeps a une galénique adaptée ("NS EFG") et pour les médicaments pour le patient a une contre-indication formelle (donc liée à un effet indésirable grave), et démontrée (donc tests allergologique) à un excipient à effet notoire présent dans tous les génériques mais pas dans le princeps (donc comme si on pouvait tout regarder) ("NS CIF"). Bref, les patients pourront toujours demander le princeps et avancer les frais avant d'être remboursé sur la base du remboursement du générique.




1/ Cardiovasculaire


La HAS avait laissé un objectif de LDL à 1g/L en post-AVC (contrairement au post infarctus qui a un objectif plus bas). Cette étude du NEJM a randomisé les patients ayant eu un AVC entre une cible de LDL < 0,7g/L versus entre 0,9g/L et 1,1g/L . (Notons que c'est un des rares essais qui compare vraiment des cibles de LDL et non un "traitement intensif versus un traitement moins intensif"). Ainsi, les patients avec une cible basse avaient en moyenne 0,65g/L et ceux avec une cible plus élevée 0,96g/L a la fin des 3 ans et demi de suivi. L'étude a été arrêtée prématurément pour des raisons "administratives" (??), mais il y avait une diminution significative des évènements cardiovasculaires (critère composite) de 22% (NNT=42!) sans effet sur la mortalité cardiovasculaire ni globale (ni sur chaque évènement pris séparément). Il n'y avait pas plus d'effets indésirables, mais attention car  il y a une interaction significative: le bénéfice n'est présent qu'en cas d'AVC, et en as d'AIT il y a une augmentation significative des évènements! Bref, on va certainement quand même avoir un objectif < 0,7g/L dans les prochaines recos.


Plus rapidement, la colchicine (0,5mg/j) au long cours après un infarctus du myocarde, par son effet anti-inflammatoire, permettrait de réduire le risque de récidive d'évènements cardiovasculaire (NNT=63) au prix d'une augmentation du risque de troubles digestifs et de pneumopathies (NNH= 200 environ). Avec les risques de surdosages en plus, je ne pense pas que la balance bénéfice-risque soit favorable...


Une des études qui a fait le plus de bruit est certainement ISCHEMIA qui comparait une revascularisation versus traitement médical optimal chez des patients avec une ischémie modérée à sévère sur une épreuve de stress non invasive. Les patients ne devait pas avoir de lésions significative du tronc commun, ni avoir eu d'infarctus récent. Les auteurs retrouvent qu'il n'y avait pas de bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire ou les évènements cardiovasculaire à effectuer une revascularisation. Je doute que cette étude change les pratiques des interventionnistes quand même...


Dans le même style, l'étude PROMISE étudiait le dépistage de coronaropathie chez des patients avec symptômes évocateurs. Elle retrouve que, chez les plus de 65 ans, les épreuves d'effort sont plus souvent positives mais, seuls les tests fonctionnels positifs étaient associés à une diminution de la mortalité.


La dapagliflozine, inhibiteur de SGLT-2 utilisée dans le diabète avec un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire notamment grâce à l'effet diurétique est testée  maintenant chez les patients non-diabétiques insuffisants cardiaques versus placebo. Les auteurs retrouvent une réduction des évènements cardiovasculaires (NNT=25 patients par an) , de la mortalité cardiovasculaire (NNT=72) et globale (NNT=63), que les patient diabétiques ou non diabétiques!


Enfin, un mot sur l'ischémie sans preuve d'obstruction coronaire (INOCA), survenant chez les femmes principalement (2/3 des femmes ayant des symptômes cardiaques). Elles présentent des symptômes typiques de coronaropathies mais les coronaires sont saines. Il faut alors traiter comme une coronaropathie et voir si ça améliore les symptômes. C'est pas très MG, mais on pourrait être amené a évoquer ce diagnostique, alors autant savoir que ça existe.




2/ Pneumologie


La société européenne de pneumologie a publié des recommandations sur la prise en charge des exacerbations de BPCO (celles de la SPLF dataient de 2017 et proposaient des antibiotiques systématiquement). Ainsi en gardant pour définition d'une EABPCO, les critères d'Anthonisen:
- 9 à 14 jours de corticoïdes oraux sont recommandés pour améliorer la dyspnée et réduire les hospitalisations (niveau de preuve: très faible)
- Une antibiothérapie est recommandée (l'antibiotique est a déterminer selon chaque pays, niveau de preuve modéré).




3/ Rhumatologie


Le BMJ revient sur la sciatique. L'article est totalement en accord sur le diagnostic et la prise en charge avec les recos HAS, sauf sur les drapeaux rouges conduisant à la réalisation d'une IRM (la radio est toujours inutile) : déficit neurologique, syndrome de queue de cheval, suspicion d'infection ou de cancer, traumatisme, en vue d'une infiltration ou d'une chirurgie et persistance à 12 semaines (il n'y a donc pas les critères d'âge incitant à l'imagerie pour toute sciatique chez le plus de 55 ans, et c'est plutôt raisonnable).




4/ Infectiologie


La HAS et la SPILF ont mis à disposition des fiches sur les antibiothérapies courantes (je n'ai rien trouvé de neuf dans le contenu)


Une revue de la Cochrane concernant la vaccination anti-HPV chez l'homme et la femme retrouve un bénéfice sur les lésions précancéreuses vulvaire, vaginales et du col et sur les condylomes. Il n'y avait pas de différence clinique entre le vaccin 9-valences par rapport au vaccin 4-valences. Les effets secondaires graves étaient trop rares pour être vraiment comparés (sachant que 31 000 patients ont quand même été inclus dans ces études).


Une étude randomisée a retrouvé que fournir par courrier les tests d'auto-dépistage d'HPV aux femmes permettait d'augmenter le dépistage du cancer du col de 17% (dépistage classique) à 26% sans augmentation significative du nombre de lésions de haut grade découvertes malgré 20 000 patientes incluses. 




5/ Diabétologie


Une nouvelle analyse de l'étude LEADER (cf ici) a été effectuée chez les patients en prévention primaire. Les auteurs retrouvent une diminution de 16% des évènements cardiovasculaires (NNT=37 en prenant en compte les risques compétitifs). Mais il n'y a pas d'informations permettant de retrouver un bénéfice clair sur la mortalité globale et cardiovasculaire (on l'avait déjà vu ici).




C'est terminé! Rendez-vous à Nantes pour ceux qui vont au Congrès du CNGE, et sinon, à dimanche pour le prochain Dragi Webdo!


@Dr_Agibus