Dragi Webdo n°307 : allergie/pédiatrie (recos), hémorroïdes (recos), Covid (vaccin/thrombopénie), durée traitement pneumopathie, contraception, IVG, multimorbidité, gut feeling

------------------------
Rédigé le 04/04/2021
Par Pétronille
------------------------

Bonjour tout le monde. Week-end pascal confiné, commençons par faire un point sur les effets du chocolat: pas d'article récent, néanmoins, une méta-analyse de 2019 (avec des études de qualité variable et pas de RCT, comme dans ce BMJ de 2011) montrait une association possible avec la réduction des décès d'origine cardiovasculaire, infarctus, AVC et diabète. Une autre étude suggérait que la consommation régulière de chocolat noir était associée à un réduction des symptômes dépressifs. Même sans preuve solide, vous pouvez continuer de manger vos chocolats en lisant ce DragiWebdo ! 



1) Covid-19:

Une étude s'est intéressée à l'efficacité des vaccins à ARNm chez les patientes enceinte et allaitantes. Les auteurs retrouvent que les anticorps induits par la vaccination était présents dans des valeurs similaires chez les patientes enceintes, allaitante ou ni enceinte ni allaitantes, et ces anticorps étaient présents dans le lait maternel. Ces données supportent l'efficacité du vaccins chez les patients enceintes ou allaitantes, mais la sécurité du vaccin n'était pas étudiée ici, bien qu'aucun élément particulier n'ait été décrit dans ce relativement faible échantillon.

Des alertes sur la thrombocytopénie immunitaire causée par le vaccin ont fait restreindre l'utilisation du vaccin AstraZeneca aux personnes âgées de plus de 55 ans (on attend toujours les recommandations pour la seconde dose des personnes primovaccinées....). Dans ce contexte, les québécois ont proposé un algorithme décisionnel ci dessous avec les symptômes  survenant dans les 4 à 20 jours après la vaccination devant faire évoquer le diagnostic. Le document rappelle qu'il n'y a pour le moment pas de population identifiée à fort risque et notamment, l'antécédent personnel ou familial ou personnel de thrombose ne serait pas un facteur favorisant du fait de la médiation immunitaire. 





2) Infectieux

Le retour du retour de la vitamine D, cette fois dans une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés pour évaluer son rôle dans la prévention des infections respiratoires. La vitamine D réduit significativement le risque d'infection respiratoire aiguë, mais faiblement (OR 0,92, NNT=100). A force de secouer ce médicament dans tous les sens, on finit par trouver des choses. Grâce aux analyses de sous groupes, notons quand même que le bénéfice n'était présent que dans le sous groupe d'études pour lesquelles l'administration était quotidienne pour les patients asthmatiques de 1 à 15 ans essentiellement. Les auteurs n'ont pas retrouvé d'effet indésirable lié à l'utilisation de la vitamine D dans ces essais. Ça fera encore longtemps débat, on avait une étude ne retrouvant pas de bénéfice franc il y a quelques semaines, et le BMJ retrouvait que le bénéfice n'était présent que pour une administration de vitamine D quotidienne et non trimestrielle, comme dans cette étude.

Infections respiratoires toujours, cette essai contrôlé randomisé contre placebo français a évalué la guérison à 15 jours de pneumopathies modérées stables traitées par 3 jours de bêta-lactamines vs 8 jours. Les patients inclus avaient 73 ans en moyenne et une CRP initiale d'environ 120. Cette étude n'a pas montré d'infériorité du traitement sur 3 jours. C'est un débat qui se pose depuis plusieurs années. On en avait parlé il y a quelques temps mais l'étude présentait trop de biais pour conclure à une réelle non infériorité. D'après cette étude, il semble en effet possible de ne traiter que 3 jours les patients atteints de pneumopathie infectieuses non graves évoluant favorablement à J3. Cependant, l'antibiothérapie initiale était de l'amoxicilline + acide clavulanique ce qui est logique compte tenu de l'âge des patients. Cela ne me semble à ce jour pas encore extrapolable aux pneumopathies de patients jeunes traitées par amoxicilline seule.



3) Proctologie

Les recommandations européennes pour la prise en charge des hémorroïdes sont sorties. La plupart des éléments sont des accords d'expert ou des recommandations de faible niveau de preuve... En première intention, les mesures hygiène-diététiques classiques sont recommandées: alimentation équilibrée, activité physique et position correcte pour assurer la défécation. En traitements médicamenteux: laxatifs, phlébotoniques et anti-inflammatoires à visée antalgiques sont proposés. En cas d'échec, les traitements locaux peuvent associer la sclérothérapie, la ligature élastique ou la coagulation infrarouge jusqu'à l'hémorroïdectomie pour les hémorroïdes grades 3 ou 4 (niveau de preuve modéré !). A noter, les thromboses hémorroïdaires ont la même conduite à tenir, et placent le traitement chirurgical en cas d'échec du traitement médical. 



4) Contraception & IVG

En France, cette étude a interrogé les femmes ayant eu une naissance entre 2010 et 2016, en interrogeant leur contraception préalable à la grossesse. Il est à noter qu'entre 2010 et 2016, le nombre de femmes ayant une pilule OP comme contraception a baissé, possiblement dans les suites des alertes des pilules de 3e génération de 2012 (qui avaient d'ailleurs entraîné une augmentation du nombre d'IVG en 2013), alors que les autres modes de contraception ont augmenté. Parmi les grossesses, 7,8 (en 2010) à 10% (en 2016) étaient liés à un échec de contraception. Les facteurs associés à un échec de contraception étaient:  

  • Femmes jeunes
  • Femmes ayant au moins 2 enfants
  • Femmes avec un antécédent d'interruption de grossesse
  • Milieu socioéconomique défavorable: faible niveau d'éducation, naissance a l'étranger, absence de couverture sociale, femme immigrée sans papiers.

La période Covid a ouvert la téléconsultation à l'interruption médicamenteuse de grossesse en France, les médicaments étant délivrés en pharmacie et non plus par le soignant. Aux États-Unis, une étude qualitative a exploré les représentations des prescripteurs sur la délivrance en pharmacie de la mifepristone, alors que les auteurs rappellent en introduction qu'il n'y a pas de données de sécurité justifiant le protocole de délivrance directement par les soignants. Les soignants interrogés ont plutôt soutenu la levée des restrictions de délivrance, pensant permettre ainsi un meilleur accès à l'interruption de grossesse, en normalisant le traitement comme un soin comme un autre et limitant aussi la logistique pour les soignants d'avoir toujours des médicaments en stock. Les limites pourraient être l'acceptation des pharmaciens de délivrer ce médicament ainsi que la barrière financière du coût des médicaments, absente en France avec le forfait IVG de l'Assurance Maladie. Reste à savoir si ce type d'expérience va être poursuivie après la période Covid, quand on sait les débats politiques autour de l'IVG. 



5) Pédiatrie

Les recommandations européennes d'allergologie pour la prévention des allergies ont été mises à jour. En bref. Il faut introduire, idéalement entre 4 et 6 mois, l'oeuf (pas en chocolat cette fois) bien cuit, et l’arachide, y compris en cas d'antécédent familial d'allergie, et il faut éviter les compléments à base de lait de vache chez les enfants allaités au cours de la première semaine de vie. A propos d'allaitement, aucun allergène n'est interdit pendant la grossesse et l'allaitement. Cependant les auteurs sont contre l'utilisation de lait de soja les 6 premiers mois à des fin de limitation de risque allergique, et ne peuvent se prononcer sur l'utilisation de probiotiques et l'utilisation de vitamines au cours de la grossesse ou chez le nourrisson.



6) Exercice médical 

Parlons gut feeling et cancer: un premier article, qualitatif, a exploré à travers des entretiens semi-dirigés, le rôle du gut feeling dans les consultations faisant évoquer un cancer. Comme d'autres études sur le gut feeling, les généralistes lui ont donné une place d'expertise, tissée au fil du temps avec l'expérience du généraliste. Il permet de décider dans l'incertitude dans la zone grise entre le normal et le franchement pathologique, là où les recommandations trouvent mal leur place. La limite principale pouvait être le surdiagnostic ou la création d'anxiété chez le patient. Le versant quantitatif retrouve que ressentir un gut feeling faisant craindre un cancer lors d’une consultation est associé à une augmentation du risque de découverte de cancer multiplié par 4. Le gut feeling se manifestait alors par une "intuition" , une "sonnette d'alarme", une "inquiétude", une "suspicion", une "boule dans l'estomac" ou des "poils sur la nuque".

Cet article s'est intéressé aux conflits d'intérêt des auteurs des recommandations européennes en cardiologie et retrouve que 80% d'entre eux ont un conflit d'intérêt financier avec l'industrie pharmaceutique. De quoi se questionner lorsque les recommandations s'éloignent des résultats des études publiées ! 

Cette revue de la littérature s'est intéressée à la gestion des patients multimorbides par les généralistes. L'article est assez riche et aborde la complexité de la multimorbidité. Le raisonnement clinique est peu décrit dans les études incluses, mais décrit par les auteurs comme un raisonnement inductif avec des stratégies de priorisation. L'objectif principal des généralistes, au delà de poser des diagnostics, est d'assurer une certaine qualité de vie aux patients en adoptant l'approche centrée patient (bien que ce soit plutôt la saison des pâquerettes que celle des marguerites) pour adapter le traitement et les décisions lorsque cela est possible, bien que les priorités des acteurs soient souvent différentes. Les spécificités de cette approche incluent un manque de recommandations pour la multimorbidité, avec des recommandations essentiellement centrées sur une pathologie, la nécessité d'une collaboration entre professionnels de santé et des discussions autour de la polymédication et de la nécessité de déprescrire.  

C'est terminé! Si vous ne voulez manquer aucun billet, pensez à vous abonner sur FacebookTwitter ou à la newsletter par mail  (ou les 3!). Pour la newsletter, il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 

Passez une belle semaine et à la semaine prochaine ! 

@DrePetronille et @Dr_Agibus