Dragi Webdo n°278 : COVID (recos pédiatrie, mesures barrières), recos cancer thyroidien, recos hépatologie (hyperferritinémie, NASH, nodule), recos LADA, asthme/vitamine D, Anachrony

Dragi Webdo n°278 : COVID (recos pédiatrie, mesures barrières), recos cancer thyroidien, recos hépatologie (hyperferritinémie, NASH, nodule), recos LADA, asthme/vitamine D, Anachrony

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Rédigé le 29/08/2020
Par Dr Agibus
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Bonjour à tous ! C'est la reprise du Dragi Webdo et la reprise du travail pour beaucoup. Voici donc les actualités que j'ai vues passer cet été. Pour commencer, je ne peux que vous encourager à lire l'article sur le placebo dans les douleurs chroniques publié dans le BMJ et qui montre que le placebo, même en disant que c'est un placebo, a un effet placebo conséquent et qui montre aussi la place de la relation médecin-patient dans l'effet placebo. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Le risque d'amputation des membres inférieurs sous canagliflozine a été évalué dans le BMJ dans une étude de cohorte comparant la canagliflozine aux analogues du GLP-1 avec appariement sur un score de propension. Les auteurs confirment le sur risque, mais uniquement chez les patients de plus de 65 ans ayant un antécédent de maladie cardiovasculaire avec un nombre de patient à traiter par an pour provoquer une amputation (NNH) de 274.

L'ANSM informe du risque d'allongement du QT avec le levetiracetam, pour que les médecins évitent de l'associer avec d'autres médicaments favorisant cette anomalie cardiaque.



2/ COVID-19

A l'approche de la rentrée, l'association des pédiatres ambulatoires et la société française de pédiatrie ont publié des recommandations s'appuyant pour certaines sur des communiqués de l'Académie de médecine. Ils préconisent un renforcement des stratégies vaccinales: anti-grippale (selon les critères habituels, pas chez l'enfant contrairement aux Etats-Unis), et anti-rotavirus (recommandée de façon habituelle aux Etats-Unis). Concernant cette dernière, elle n'est plus recommandée depuis 2015 à cause d'un service médical rendu insuffisant en partie à cause du risque d'invagination. Limiter ces pathologies pourrait limiter la surcharge des urgences selon les auteurs. Le communiqué de l'Académie de médecine correspondant ne s'appuie que sur une seule référence, c'est peu, et le vaccin reste non remboursé. Il faudrait plus d'information pour savoir si c'est une stratégie à mettre en oeuvre effectivement cet hiver. Concernant les conduites à tenir, avant 6 ans, les auteurs ne recommandent un test de dépistage qu'en cas de forme sévère ou de symptômes persistant plus de 3 jours ou de contact avec un patient COVID+. Chez les plus de 6 ans, tous doivent être testés si symptômes. L'éviction scolaire doit être d'au moins 7 jours et jusqu'à disparition des symptômes.

Le BMJ a publié un article concernant les mesures barrières, préconisant une distanciation de 2 mètres plutôt que 1 mètre entre les personnes. Ils ont également établi un tableau estimant le risque de transmission dans différentes situations :



Un article du JAMAa retrouvé que, parmi les patients hospitalisés pour COVID, 87% avaient un syndrome post-COVID défini comme la persistance de symptômes malgré une PCR normalisée. Les patients ont été suivis pendant 2 mois environ et présentaient essentiellement de la fatigue (53%), une dyspnée (43%), des arthralgies (27%) et des douleurs thoraciques (22%) .



3/ Pneumologie

J'avais parlé plusieurs fois du bénéfice possible de la vitamine D dans l'asthme de l'enfant (ici et un peu ). Une étude du JAMA a randomisé près de 200 enfants avec carence en vitamine D et un asthme sous corticoïdes inhalés (CSI) en groupe placebo ou vitamine D 4000UI/j. Après 48 semaines, il n'y avait pas d'amélioration concernant le délai jusqu'à la première exacerbation sévère. On regrettera qu'il n'y ait pas d'information sur les crises d'asthme non sévères et l'utilisation de bronchodilatateurs de cours durée d'action, mais il n'y avait pas de différence sur la consommation de CSI. Bref, il faudrait intégrer cette étude dans la prochaine méta-analyse de la Cochrane sur le sujet.

Une étude du NEJM a étudié le traitement par 3 jours d'amoxiciline versus placebo dans les pneumopathies infectieuses non sévères de l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans au Pakistan en médecine générale. Le rationnel était que, compte tenu de la vaccination antipneumocoque, l'amoxicilline n'était plus nécessaire (puisque, avec la vaccination anti-pneumocoque et dans les pneumopathies atypiques qui deviennent majoritaires après 3 ans, les macrolides ont déjà une utilité peu établie, cf la Cochrane). Les taux d'échec de traitement à J3 était significativement supérieur dans le groupe placebo (NNT=43, 4,8% vs 2,5%) et sans différence à J14. Donc 2 choses, d'une part, 3 jours d'amoxicilline semblent suffisants au lieu de 5, et d'autre part même si on passe à côté, ça semble bien évoluer.



4/ Oncologie

Une brochure de Santé Publique France aborde le diagnostic et suivi des cancers de la thyroïde pour les généralistes. Ainsi, bien que la découverte soit le plus souvent fortuite, on peut les suspecter devant des dysphonie, dysphagie et dyspnée. L'échographie est l'examen initial, qui sera complété par une cytoponction selon le résultat (on en avait parlé ici). Le bilan biologique complémentaire comporte une TSH, la calcitonine (si hérédité de cancer médulaire, flush ou diarrhées motrices et/ou échographie/cytoponction en faveur d'un cancer) et la calcémie en préopératoire d'une thyroïdectomie. Après l'intervention, les objectifs de TSH une fois le cancer en excellente réponse sont souvent difficiles à retrouver dans les dossiers... alors je les rappelle ici si besoin: 

- hormonothérapie substitutive pour les risques intermédiaires: TSH entre 0,5 et 2,5 + dosage de la thyroglobuline et anti-TG annuellement pendant 10 ans

- hormonothérapie freinatrice pour les risques élevés: TSH entre 0,1 et 0,5 pendant 5 ans puis entre 0,5 et 2,5 + dosage de la  thyroglobuline et anti-TG annuellement à vie.

- les hormonothérapies très freinatrices (objectif TSH< 0,1) sont à limiter dans la durée, même pour les risques élevés à cause d'un risque d'ostéoporose devant faire demander une ostéodensitométrie.

Le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus va entrer en vigueur. Il sera pris en charge sans avance de frais sur présentation du courrier d'invitation, et effectué selon les recos de 2019 (cf ici).



5/ Hépatologie

Des recommandations ont été publiées concernant le suivi des maladies chroniques du foie. Je passe sur tout ce qui concerne les hépatites virales, le suivi spécialisé étant souvent bien présent. 

- Concernant la stéatopathie métabolique (NASH ou NAFLD), le diagnostic est posé par une stéatose hépatique avec anomalie du bilan hépatique et/ou hyperferritinémie sur un terrain métabolique, mais sans cholestase, avec une cytolyse < 10N, une hyperferritinémie < 1000ug/L et un CST < 45%. Une recherche non invasive de fibrose doit  être réalisée (voici les normes: NAFLD Fibrosis Score (uniquement pour les non diabétiques) inférieur à -1,455 ou FIB-4 inférieur à 1,30; on en avait parlé ici) et si positif, un Fibroscan ou un test sanguin spécialisé doit confirmer la fibrose. En cas de fibrose minime à modérée, l'évaluation doit être effectuée tous  2 ans si âge > 50 ans, diabète, HTA, cytolyse, ou tous les 3 ans sinon. Pour les autres, l'hépatologue s'occupera du suivi annuel. Il n'est pas recommandé de dépister le cancer hépatocellulaire chez les patients avec stéatopathie non-cirrohtique.

- Concernant l'hyperferritinémie, le bilan ferritine + CST doit être effectué à jeun. On y ajoute le bilan suivant: NFS-paquettes, CRP, bilan hépatique, CPK, bilan lipidique, glycémie à jeun, et si le CST > 45% sur 2 prélèvements à jeun, la recherche de la mutation C282Y. Si cette recherche est négative, la surcharge en fer doit être objectivée par une IRM hépatique. Penser en cas de surcharge objectivée ou de ferritinémie >1000 ug/L à rechercher les atteintes d'organes cibles: échographie cardiaque, ostéo-densitométrie et glycémie à jeun. En cas d'hémochromatose, la cible est une ferritine < 50ug/L avec une Hb >11g/L et sans baisse de plus de 2 points d'hémoglobine.

- Concernant les nodules hépatiques, les angiomes, les hyperplasies nodulaires et focales, les kystes biliaires simples asymptomatiques, ils ne nécessitent pas de surveillances. La surveillance des adénomes doit se discuter en réunion de concertation. Sinon, voici l'algorithme diagnostique pour recherches les tumeurs malignes:

6/ Diabétologie

Je voulais finir par les recommandations concernant le Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA), une forme de diabète entre le type 1 et le type 2 atteignant entre 2 et 12% des patients diabétiques (c'est pas mal quand même). Le diagnostic se fait chez des patients généralement de plus de 30 ans avec un IMC faible et des anticorps anti GAD+. Ces patients ont un peptide C qui baisse beaucoup moins vite que les patients diabétiques de type 1 et donc peuvent généralement être traités par antidiabétiques "non-insuline" selon les recos sauf quand le peptide C est faible auquel cas l'insuline est nécessaire. Je ne m'étendrai pas plus dessus !



7/ Le jeu du mois : "Anachrony"

Pour cette reprise, je vais vous parler du jeux que j'ai préféré cet été: "Anachrony". C'est un gros jeu de stratégie et de gestion avec placement d'ouvriers. Le plateau et les figurines sont très belles, et la mécanique de jeu très bien trouvée permettant des tours de jeu fluides. L'histoire part du principe que nous incarnons un des peuples de la terre qui va malheureusement exploser et il faut la quitter au plus vite. Pour se préparer au départ, nous avons la possibilité de voyager dans le temps. Ainsi, lors du déroulement de chaque tour avant l'explosion, il est possible de faire des avances de ressources qu'il faudra rembourser dans les tours futurs. Lors du tour de jeu, il faut utiliser les ouvriers et leurs exosquelettes pour aller récolter des ressources, construire des bâtiments produisant de l'énergie ou de l'eau et permettant d'effectuer les voyages dans le passé permettant de rembourser les ressources au moment où elles ont été utilisées. Ces bâtiments et chaque voyage dans le temps réussi permettent de gagner des points de victoire. Puis la Terre explose, et il faut désormais se dépêcher de remplir la mission permettant de quitter la planète. Un jeu très immersif dans lequel on ne voit pas les heures de jeu passer!



Voilà pour la reprise ! Merci pour votre fidélité. Si ce n'est pas déjà fait, n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail: il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams).

A la semaine prochaine

@Dr_Agibus