Dragi Webdo n°298 : vaccin Covid-19 (grossesse/allaitement), colchicine/Covid-19, vitamine D (ANSM), loperamide, AOD inappropriés, sevrage tabac, Terraforming Mars

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Rédigé le 31/01/2021
Par Dr Agibus
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Bonsoir ! Merci de me lire encore une fois, j'essaye de ne pas faire trop long et de mieux sélectionner les articles cette année (parfois c'est dur quand même...) Bonne lecture !



1/ Pharmacovigilance

L'ANSM et l'ANSES alertent sur l'utilisation des compléments alimentaires utilisés pour supplémenter les nourrissons en vitamine D, devant des risques de surdosages et d'hypercalcémie liés aux dosages très différents et non contrôlés de compléments. Les agences informent également d'une future mise à jour des recommandations sur la supplémentation menée par le centre de référence des maladies rares en du calcium avec l'aval de plusieurs sociétés de pédiatrie pour aligner les doses recommandées à celles d'autres pays européens: 400 UI/j de 0 à 18 ans et 800UI/j si facteurs de risque (je ne sais pas si une société aussi spécialisée est vraiment un excellent choix pour une prise en charge aussi générale...)

Un article publié dans Circulation s'est intéressé au Loperamide. En effet, on avait déjà parlé de possibles troubles cardiaques ici, et les auteurs de cette nouvelle étude ont retrouvé que les troubles cardiaques se produisaient majoritairement chez des hommes de 18 à 44 ans en causant notamment des troubles du rythme ventriculaire, mais leur fréquence serait très faible quand même (3 pour 100 000 prescriptions). Pour mémoire, le loperamide est toujours déconseillé par le HCSP dans les diarrhées du voyageur et par les pédiatres dans les gastroentérites, mais c'est toujours aussi un médicament en vente sans ordonnance... (Edit: on me rappelle de ne pas négliger le rôle des pharmacien dans la délivrance des médicaments en vente libre. Merci pour leurs bon conseils bien sur, je ne voulais pas les froisser. Mais un médicament en vente libre est perçu comme moins dangereux par les patients cf ici,et )

2/ COVID-19

Le conseil de santé belge a publié des recommandations sur la vaccination des femmes enceintes et allaitantes. Concernant les femmes enceintes, il semblerait qu'il n'y ait pas assez de données pour que le conseil recommande le vaccin dans cette population à risque de Covid sévère. Cependant, ils disent que cela peut s'envisager après évaluation de la balance bénéfice-risque de façon individuelle. En France, il semblerait que le CNGOF soit du même avis. Le conseil de santé belge déclare que bien qu'il y ait peu de données sur les patientes allaitantes vaccinées, le risque d'un effet toxique sur le nouveau né est extrêmement faible et que ces patientes peuvent être vaccinées.

Une étude publiée dans l'ERJ Open à partir d'une cohorte de 5000 patients atteints de Covid. Dans cette cohorte, 21,2% des patients BPCO avaient un Covid sévère contre 17,2% chez les patients sans pathologie respiratoire (différence significative). Cependant les patients asthmatiques n'avaient pas de risque significativement augmenté de Covid sévère par rapport aux patients sans pathologie respiratoire (18,5% vs 17,2%). Plutôt rassurant pour les patients asthmatiques.

Je n'aime pas regarder les pré-prints, mais j'ai fait une exception pour Colcorona évaluant la colchicine dans le Covid vu qu'un communiqué annonçait des résultats prometteurs. Les auteurs ont randomisé des patients atteints de Covid (diag par PCR ou si un prohre était PCR+) en ambulatoire diagnostiqués depuis moins de 24h, âgés de plus de 40 et avec au moins 1 facteur de risque de covid sévère. Ils recevaient soit un placebo soit de la colchcine 0,5mgx2/j pendant 3 jours puis 0,5mg/j pendant 27 jours. Le critère de jugement (CJP) était la survenue d'un décès ou d'une hospitalisation à J30. Compte tenu des analyses intermédiaires, la significativité du critère est placée à 0,049 et non 0,05. Les auteurs ont inclus 4500 patients (au lieu des 6000 prévus, ça commence mal) qui avaient des symptômes depuis 5 jours environ. La survenue du CJP, celle des hospitalisations et celle des décès pris en compte séparément n'étaient pas statistiquement différentes entre les 2 groupes. Dans l'analyse en sous groupes des patients PCR+, là, le p était  à 0,04!! Mais c'était une analyse en sous groupe... Aller, dans le meilleur des cas, ça fait un NNT à 72. Dans ce sous groupe, il y avait un peu moins d'hospitalisations pour Covid mais pas de réduction des décès. Côté effets indésirables, les patients sous colchicine avaient plus d'effets indésirables sévères (NNH= 71, c'est donc plus fréquent que le bénéfice). Il y avait plus de diarrhées (NNH=16, la diarrhée étant le 1er signe de surdosage, ces patients auraient du ne pas poursuivre le traitement - en dehors d’une étude, on ne pourrait pas aussi bien surveiller les effets indésirables, notamment plus sévères...), plus d'embolies pulmonaires (NNH=250). Bref, même si la colchicine pourrait être efficace, cette étude ne permet pas de le démontrer et le bénéfice semble discutable au vu du nombre d'effets secondaires sévères rapportés.



3/ Cardiovasculaire

J'avais déjà parlé de CACAO ici . Elle étudiait la survenue d'effet indésirables sous AVK et AOD. Le BJGP a publié une étude ancillaire étudiant les prescriptions inappropriées d'AOD dans la fibrillation auriculaire. Les auteurs retrouvent que près de 40% des 1111 patients traités avaient une prescription inappropriée (notamment un sous dosage pour 30%). C'est l'âge élevé qui était le facteur principal de sous dosage (puis la prescription d'apixaban/dabigatran et le CHADSVASC >1 étaient d’autres facteurs dans une moindre mesure). L'insuffisance rénale et le HAS-BLED >3 étaient des facteurs de surdosages (bien que les recos ESC ne contre indiquent pas les anticoagulants en cas de HAS-BLED élevé, il faut seulement "être plus vigilant"). Les AOD sont d'utilisation récente mais efficaces, travaillons leurs modalités de prescriptions pour éviter ces prescriptions inappropriées pouvant faire courir des risques aux patients (d'ailleurs comme c'est une étude de cohorte, il pourrait être intéressant de voir dans quelles mesures ces prescriptions inappropriées ont des implications cliniques. Il faudrait voir si le sur-risque avec retrouvé ici avec l'apixaban 2,5 était par exemple lié aux sous dosages).

4/ Addictologie

Une revue systématique du JAMA a étudié les différentes interventions pour aider au sevrage tabagique. Pour chaque traitement, les auteurs ont tenté de répondre à 3 questions. D'abord,  y a t-il des bénéfices sur des critères cliniques: seules les thérapies comportementales pourraient diminuer le risque de mortalité avec un faible niveau de preuve. Ensuite, quels sont les traitements améliorant l'arrêt du tabac: les interventions comportementales, substituts nicotiniques et le bupropion sont efficaces en augmentant le sevrage de 60% environ, et la vareniciline de 120%. Les auteurs ne retrouvent pas d'effets indésirables cardiovasculaires majeurs ou psychiatriques avec chacun de ces traitements (mouais, c'est pas forcément cohérent vu les risques augmentés sous bupropion). Pendant la grossesse, seules les interventions comportementales semblaient efficaces.(Edit: désolé, mais aucun risque absolu n'est rapporté et c'est bien dommage)



5/ ORL

Un essai contrôlé randomisé du BMJ a étudié l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à proton dans le traitement des symptômes persistants au niveau de la gorge (enrouement, douleur, sensation de globus, hémage, rhinorrhée postérieure, expectorations, toux ou sensation d'étouffement). Que ce soit après 16 semaines ou 12 mois, la double dose de lansoprazole s'est avérée inefficace pour soulager ces patients.



6/ Diabétologie

Voici un article du Lancet Diabetes and Endoc qui parle de la prise en charge hospitalière du diabète de type 2, ce qui est donc totalement inutile en médecine générale ambulatoire. Mais je me suis dit que la figure suivante pouvait quand même être utile (en dehors de ça, il n'y a rien de neuf par rapport aux recos internationales actuelles). Il s'agit d'un algorithme pour introduire une insulinothérapie chez les patients chez qui on doit suspendre les antidiabétiques oraux au cours d'une hospitalisation:



7/ Le jeu du mois : "Terraforming Mars"

"Terraforming Mars" est un jeu expert dans lequel les joueurs vont rendre Mars habitable. En effet, au cours de chaque "génération" (tour), il va falloir piocher des cartes pour réaliser des projets grâces aux ressources collectées au fur et à mesure de l'exploitation de la planète. C'est un jeu de gestion de ressources et de conquêtes territoriales. La partie se termine quand les actions combinées des joueurs ont suffisamment fait monter niveau d'eau, le taux d'oxygène et la température, Le grand nombre de cartes avantage un peu les joueurs les plus habitués, mais en dehors de ça, c'est probablement un des meilleurs jeux de tous les temps (bien que la durée des parties ne le rende pas accessible à tous).





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A la semaine prochaine,

 @Dr_Agibus  (et merci @DrePetronille pour la relecture)